Đóng đinh nội tủy xương đùi: Các nguyên tắc phẫu thuật chính

I. Chỉ định và chống chỉ định
1. Chỉ định:
- Gãy thân giữa hoặc thân dưới xương đùi (ngang, chéo ngắn hoặc xoắn).
- Gãy đoạn hoặc gãy do bệnh lý.
- Gãy hở (Gustilo loại I-II).
- Lỗi khớp hoặc không liền xương.

2. Chống chỉ định:
- Loãng xương nặng hoặc ống tủy hẹp (sử dụng thận trọng).
- Gãy vùng gần kề liên quan đến vùng liên mấu chuyển (cân nhắc dùng PFNA).
- Nhiễm trùng hoạt động hoặc nhiễm bẩn nghiêm trọng (cần điều trị từng giai đoạn).

II. Chuẩn bị trước mổ
1. Đánh giá hình ảnh:
- Chụp X-quang trước mổ theo tư thế chỏm trước (AP)/cạnh bên; tái tạo CT 3D nếu cần.
- Đánh giá tình trạng tổn thương mô mềm (chụp cộng hưởng từ MRI/siêu âm để loại trừ các tổn thương ẩn).
2. Thiết bị:
- Hệ thống đinh nội tuỷ (kích cỡ dựa trên lòng ống tuỷ), máy C-arm, bàn kéo, bộ khoan nong, vít khóa.

3. Gây mê và tư thế bệnh nhân:
- Gây mê toàn thân hoặc tủy sống; bệnh nhân nằm ngửa trên bàn kéo với chi bị ảnh hưởng hơi khép vào trong, chi đối diện ở tư thế thợ đỡ đẻ (lithotomy) hoặc dạng ra.
- Đặt máy C-arm ở phía bên không bị ảnh hưởng để chụp tăng sáng AP/cạnh bên trong mổ.

III. Các bước phẫu thuật
1. Nắn kín:
- Kéo căng để phục hồi chiều dài chi, điều chỉnh lại xoay/góc độ (bổ sung bằng nắn thủ công hoặc phương pháp joystick).
- Xác nhận sự căn chỉnh dưới hướng dẫn của máy tăng sáng (chụp trước-sau và nghiêng).

2. Đường tiếp cận và điểm vào:
- Đường tiếp cận gần: Đầu mấu chuyển lớn hoặc hõm piriformis (dựa trên kiểu gãy xương).
- Đưa dây dẫn vào ống tủy sau khi rạch da; xác nhận vị trí bằng máy tăng sáng.

3. Việc khoan nong và đặt đinh nội tủy:
- Khoan nong từng bước (tăng dần 0,5–1 mm) để tránh hoại tử do nhiệt.
- Chọn đường kính/chiều dài đinh phù hợp; đưa đinh vào nhẹ nhàng, không dùng lực mạnh.

4. Cố định bằng vít khóa:
- Khóa đoạn xa: Sử dụng dụng cụ ngắm hoặc kỹ thuật thủ công (phương pháp "vòng tròn hoàn hảo"). - Khóa đoạn gần: Đặt vít qua bộ dẫn hướng; đảm bảo kiểm soát xoay.

5. Đóng vết mổ:
- Tưới rửa và đóng các lớp; cân nhắc đặt dẫn lưu nếu cần.

IV. Các Điểm Kỹ Thuật Chính

1. Ưu Tiên Giảm Chấn:
- Sử dụng hỗ trợ mini-mở (ví dụ: móc xương hoặc kẹp) nếu giảm chấn kín thất bại.
- Kiểm tra độ lệch xoay (so sánh với góc trước xương đùi đối bên).

2. Điểm Vào Chính Xác:
- Tiếp cận hõm lược hình lê: Tránh lệch vào trong (nguy cơ tổn thương cổ xương đùi); đường vào qua mấu chuyển lớn phổ biến hơn.

3. Ngăn Ngừa Hoại Tử Nhiệt:
- Tưới rửa liên tục trong lúc khoan nong; tránh khoan quá lớn (lớn hơn 1–1,5 mm so với ống tủy xương).

4. Đảm Bảo Độ Chính Xác Của Vít Khóa:
- Xác nhận đường đi của vít qua các lỗ đinh bằng kiểm tra dưới máy tăng sáng; tránh tổn thương thần kinh và mạch máu.

V. Quản lý sau phẫu thuật

- Vận động sớm: Bắt đầu các động tác gập duỗi cổ chân và gối trong vòng 24–48 giờ.
- Hướng dẫn chống đỡ trọng lượng cơ thể: Tiến dần từ chống đỡ một phần (2–4 tuần) sang chống đỡ toàn bộ tùy theo mức độ ổn định của xương gãy.
- Phòng ngừa biến chứng:
- Chống đông để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT).
- Theo dõi nhiễm trùng (đặc biệt trong trường hợp gãy hở).

VI. Các biến chứng thường gặp

1. Lành xương chậm hoặc không lành: Do giảm áp lực hoặc nguồn cung cấp máu bị ảnh hưởng.
2. Lệch trục xoay: Do không so sánh với góc trước nghiêng thân đùi đối bên.
3.Thất bại cấy ghép: Loãng xương hoặc việc chịu tải trọng sớm gây nới lỏng vít. 4. Gãy xương do thầy thuốc gây ra: Khoan quá mức hoặc đưa đinh vào một cách thô bạo.

TỔNG QUAN
Việc đóng đinh nội tủy xương đùi thành công phụ thuộc vào việc giảm chấn chính xác, lựa chọn điểm vào thích hợp, khoan kiểm soát và cố định khóa ổn định. Chụp X-quang tăng sáng trong mổ là cần thiết, và phục hồi chức năng sớm sau mổ giúp giảm thiểu biến chứng.