Pemasangan Paku Intramedular Femur: Prinsip Bedah Utama

I. Indikasi dan Kontraindikasi
1. Indikasi:
- Fraktur batang femur di bagian tengah atau distal (transversal, oblik pendek, atau spiral).
- Fraktur segmental atau patologis.
- Fraktur terbuka (tipe Gustilo I-II).
- Nonunion atau malunion.

2. Kontraindikasi:
- Osteoporosis berat atau kanal meduler sempit (gunakan dengan hati-hati).
- Fraktur proksimal yang melibatkan daerah intertrochanteric (pertimbangkan PFNA).
- Infeksi aktif atau kontaminasi berat (memerlukan penanganan bertahap).

II. Persiapan Preoperatif
1. Evaluasi Pencitraan:
- Rontgen preoperatif posisi AP/samping; rekonstruksi CT 3D jika diperlukan.
- Evaluasi integritas jaringan lunak (MRI/ultrasonografi untuk menyingkirkan cedera tersembunyi).
2. Peralatan:
- Sistem nail intrameduler (ukuran disesuaikan dengan kanal meduler), C-arm, meja traksi, reamer, sekrup pengunci.

3. Anestesi dan Posisi:
- Anestesi umum atau spinal; pasien berbaring telentang di meja traksi dengan kaki yang terkena sedikit adduksi, kaki kontralateral dalam posisi litotomi atau abducted.
- Letakkan C-arm di sisi yang tidak terkena untuk fluoroskopi intraoperatif posisi AP/samping.

III. Langkah-langkah Pembedahan
1. Reduksi Tertutup:
- Lakukan traksi untuk mengembalikan panjang ekstremitas, koreksi rotasi/sudut deviasi (lengkapi dengan reduksi manual atau joystick).
- Konfirmasi keselarasan menggunakan fluoroskopi (tampak AP dan lateral).

2. Pendekatan dan Titik Masuk:
- Pendekatan proksimal: Ujung trochanter mayor atau fossa piriformis (berdasarkan pola fraktur).
- Masukkan kawat panduan ke dalam kanal medular setelah insisi kulit; konfirmasi posisi dengan fluoroskopi.

3. Penggoresan dan Pemasangan Nail:
- Lakukan penggoresan secara bertahap (kenaikan 0,5–1 mm) untuk mencegah nekrosis termal.
- Pilih diameter/panjang nail yang sesuai; masukkan dengan lembut tanpa manipulasi paksa.

4. Fiksasi Sekrup Pengunci:
- Penguncian distal: Gunakan alat bidik atau teknik bebas tangan (metode "lingkaran sempurna"). - Penguncian proksimal: Masukkan sekrup melalui panduan; pastikan kontrol rotasi.

5. Penutupan Luka:
- Lakukan irigasi dan tutup lapisan jaringan; pertimbangkan pemasangan drain jika diperlukan.

IV. Poin Teknis Utama

1. Utamakan Reduksi:
- Gunakan bantuan mini-operasi terbuka (misalnya, kait tulang atau penjepit) jika reduksi tertutup gagal.
- Verifikasi kesejajaran rotasi (bandingkan dengan anteversi femoral kontralateral).

2. Titik Masuk yang Akurat:
- Pendekatan fosa piriformis: Hindari deviasi ke medial (berisiko cedera leher femoral); entry melalui trochanter mayor lebih umum.

3. Cegah Nekrosis Termal:
- Lakukan irigasi terus-menerus selama pengeboran; hindari over-reaming (1–1,5 mm lebih besar dari kanal medular).

4. Pastikan Ketepatan Sekrup Kunci:
- Konfirmasi jalur sekrup melalui lubang nail secara fluoroskopi; hindari cedera neurovaskular.

V. Penatalaksanaan Pascaoperasi

- Mobilisasi Dini: Mulai latihan pompa pergelangan kaki dan fleksi/ekstensi lutut dalam waktu 24–48 jam.
- Protokol Beban Badan: Tingkatkan secara bertahap dari beban sebagian (2–4 minggu) ke beban penuh berdasarkan stabilitas fraktur.
- Pencegahan Komplikasi:
- Antikoagulasi untuk profilaksis DVT.
- Pantau tanda infeksi (terutama pada fraktur terbuka).

VI. Komplikasi Umum

1. Nonunion: Reduksi buruk atau suplai darah terganggu.
2. Malalignment Rotasional: Kegagalan membandingkan dengan anteversi femoral kontralateral.
3. Kegagalan Implan: Osteoporosis atau beban prematur menyebabkan longgar sekrup. 4. Fraktur Iatrogenik: Reaming agresif atau penyisipan nail paksa.

RINGKASAN
Tindakan nailing intramedular femoral yang sukses bergantung pada reduksi yang tepat, pemilihan titik masuk yang sesuai, reaming terkendali, dan fiksasi penguncian yang stabil. Fluoroskopi intraoperatif sangat penting, dan rehabilitasi dini pascaoperasi meminimalkan komplikasi.