Femur İntramedüller Çivileme: Temel Cerrahi Prensipler

I. Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar
1. Endikasyonlar:
- Orta kesim veya distal femur kırıkları (transvers, kısa oblik veya spiral).
- Segmenter veya patolojik kırıklar.
- Açık kırıklar (Gustilo tip I-II).
- Birleşmeme veya yanlış birleşme.

2. Kullanım Endikasyonları:
- Şiddetli osteoporoz veya dar medüller kanal (dikkatli kullanılmalıdır).
- İntertrokanterik bölgeyi içine alan proksimal kırıklar (PFNA düşünülmelidir).
- Aktif enfeksiyon veya şiddetli kontaminasyon (aşamalı yönetim gerektirir).

II. Ameliyat Öncesi Hazırlık
1. Görüntüleme Değerlendirmesi:
- Ameliyat öncesi ön-arka/lateral röntgenler; gerekirse BT 3D rekonstrüksiyonu.
- Yumuşak doku bütünlüğünü değerlendirme (gizli yaralanmaları dışlamak için MRG/ultrason).
2. Ekipman:
- İntramedula kama sistemi (medüller kanala göre boyutlandırılmış), C-kolu, traksiyon masası, raybalar, kilitleme vidaları.

3. Anestezi ve Pozisyon:
- Genel veya spinal anestezi; hasta etkilenen bacağın hafif addükte, karşı taraf bacağın litotomi veya abdukte pozisyonda olduğu bir traksiyon masasında sırt üstü yatırılır.
- İntraoperatif ön-arka/lateral floroskopi için C-kolunu etkilenmeyen tarafa yerleştirin.

III. Cerrahi Aşamalar
1. Kapalı Redüksiyon:
- Ekstremitenin uzunluğunu yeniden kazandırmak ve rotasyon/açı bozukluklarını düzeltmek için traksiyon uygulayın (manuel veya joystick redüksiyon ile destekleyin).
- Floroskopi altında hizalamayı onaylayın (AP ve lateral görünümler).

2. Yaklaşım ve Giriş Noktası:
- Proksimal yaklaşım: Büyük trokanterin ucu veya piriformis fossa (kırık desenine göre).
- Cilt insizyonundan sonra kılavuz telini medüller kanala yerleştirin; pozisyonu floroskopi ile doğrulayın.

3. Raybalama ve Çivi Yerleştirme:
- Termal nekrozu önlemek için aşamalı raybalama (0,5–1 mm artışlarla).
- Uygun çivi çapını/uzunluğunu seçin; zorlayıcı manevralar yapmadan nazikçe yerleştirin.

4. Kilitleme Vidası Fiksasyonu:
- Distal kilitleme: Hedefleme cihazı veya serbest el tekniğini kullanın ("mükemmel daire" yöntemi). - Proksimal kilitleme: Kılavuz üzerinden vidaları yerleştirin; rotasyonel kontrolü sağlayın.

5. Yara Kapatma:
- Tabakaları yıka ve kapat; gerekirse dren yerleştirilmesini değerlendir.

IV. Temel Teknik Noktalar

1. Redüksiyonu Önceliklendirin:
- Kapalı redüksiyon başarısız olursa mini-açık yardımdan (örneğin, kemik kancası veya kıskaç) yararlanın.
- Rotasyonel hizalamayı doğrulayın (karşı taraf femoral anteversiyon ile karşılaştırın).

2. Doğru Giriş Noktası:
- Piriform fossa yaklaşımı: Medial sapmaktan kaçının (femur boyun yaralanma riski); daha yaygın olan büyük trokanter girişini tercih edin.

3. Termal Nekrozu Önleyin:
- Raybalama sırasında sürekli yıkama yapın; aşırı raybalamaktan kaçının (medüller kanaldan 1–1,5 mm daha büyük).

4. Kilitleme Vidasının Doğruluğundan Emin Olun:
- Tornavida geçişini tırnak deliklerinden floroskopik olarak doğrulayın; nörovasküler yaralanmadan kaçının.

V. Ameliyat Sonrası Yönetim

- Erken Mobilizasyon: 24–48 saat içinde ayak bileği pompaları ve diz fleksiyon/ekstansiyon hareketlerine başlayın.
- Ağırlık Yükleme Protokolü: Kırığın stabilitesine göre kısmi (2–4 hafta) yüklenmeden tam ağırlık yükleme durumuna geçin.
- Komplikasyon Önlemi:
- DVT profilaksisi için antikoagülasyon.
- Enfeksiyon gelişimini izleyin (özellikle açık kırıklarda).

VI. Yaygın Komplikasyonlar

1. Birleşmeme: Yetersiz redüksiyon veya bozulmuş kan dolaşımı.
2. Rotasyonel Hiza Bozukluğu: Karşı taraf femoral anteversiyonu ile karşılaştırmayı unutmak.
3. İmplant Başarısızlığı: Osteoporoz ya da erken yüklenme nedeniyle vida gevşemesi. 4. İatrojenik Kırık: Aşırı raybalama veya zorla çivinin yerleştirilmesi.

ÖZET
Başarılı femur intra medüller çivileme, doğru redüksiyon, uygun giriş noktası seçimi, kontrollü raybalama ve stabil kilitleme fiksasyonuna bağlıdır. İntraoperatif floroskopi esastır ve erken postoperatif rehabilitasyon komplikasyonları en aza indirir.