Внутрішньокісткова фіксація стегнової кістки: основні хірургічні принципи

I. Показання та протипоказання
1. Показання:
- Переломи середньої або дистальної частини стегнової кістки (поперечні, короткі косі або спіральні).
- Сегментарні або патологічні переломи.
- Відкриті переломи (за класифікацією Густіло типу I-II).
- Незрощення або неправильне зрощення.

2. Протипоказання:
- Тяжкий остеопороз або вузький мозковий канал (застосовувати з обережністю).
- Проксимальні переломи, що зачіпають інтартрохантерну область (розглянути можливість використання PFNA).
- Активна інфекція або сильне забруднення (вимагає етапного лікування).

II. Підготовка перед операцією
1. Оцінка зображень:
- Передопераційні рентгенівські знімки в передньо-задній/бічній проекціях; при необхідності — тривимірна реконструкція КТ.
- Оцінка стану м'яких тканин (МРТ/ультразвук для виключення прихованих пошкоджень).
2. Обладнання:
- Система внутрішньокісткових стрижнів (розмір підбирається залежно від кістковомозкового каналу), апарат С-дуга, столик для тракції, розширювачі каналу, блокувальні гвинти.

3. Анестезія та положення пацієнта:
- Загальна або спинальна анестезія; пацієнт лежить на спині на тракційному столі, уражена нога трохи приведена, протилежна нога — в положенні литотомії або відведена.
- Апарат С-дуга розміщується з боку здорового боку для інтраперативного отримання рентгенівських знімків в передньо-задній/бічній проекціях.

III. Хірургічні етапи
1. Закрита репозиція:
- Застосування тяги для відновлення довжини кінцівки, корекція ротації/кутових зміщень (за потреби — допоміжна ручна репозиція або методом дротиків).
- Підтвердьте вирівнювання під флюороскопією (передньо-задній та бічний проекції).

2. Доступ та точка входу:
- Проксимальний доступ: кінчик великого вертлюга або ямка пірформної м'язи (залежно від типу перелому).
- Вставте направляючий дріт у медулярний канал після розрізу шкіри; підтвердьте положення за допомогою флюороскопії.

3. Розгортка та встановлення стрижня:
- Поетапна розгортка (збільшення на 0,5–1 мм) для запобігання термічному некрозу.
- Виберіть відповідний діаметр/довжину стрижня; вставляйте обережно, без зусиль.

4. Фіксація блокувальних гвинтів:
- Дистальне блокування: використовуйте навідний пристрій або техніку вільної руки (метод "ідеального кола"). - Проксимальне блокування: вставляйте гвинти через напрямну; забезпечте контроль обертання.

5. Закриття рани:
- Зрошення та закриття шарів; розгляньте можливість установки дренажу за необхідності.

IV. Основні технічні аспекти

1. Пріоритет — редукція:
- Використовуйте міні-відкриту допомогу (наприклад, кістковий гачок або затискач), якщо закрита редукція не вдалася.
- Перевірте обертальну вирівняність (порівняйте з протилежною передньою версією стегнової кістки).

2. Точна точка входу:
- Доступ через ямку пірформісної м'язи: уникайте відхилення медіально (ризик пошкодження шийки стегнової кістки); частіше використовують вхід через великий вертень.

3. Запобігання термічному некрозу:
- Постійне зрошення під час розгортання; уникайте надмірного розгортання (на 1–1,5 мм більше за медулярний канал).

4. Забезпечення точності фіксуючих гвинтів:
- Підтвердити проходження гвинта через отвори для цвяхів за допомогою флюороскопії; уникати пошкодження нервово-судинних утворів.

V. Післяопераційне ведення

- Рання мобілізація: розпочати помпи гомілки та згинання/розгинання коліна протягом 24–48 годин.
- Режим навантаження на ногу: перехід від часткового (2–4 тижні) до повного навантаження залежно від стабільності перелому.
- Профілактика ускладнень:
- Антикоагуляція для профілактики ТЗВ.
- Контроль за інфекцією (особливо при відкритих переломах).

VI. Поширені ускладнення

1. Незрощення: погана редукція або порушене кровопостачання.
2. Ротаційне неправильне положення: відмова порівнювати з контрлатеральним переднім кутом стегнової кістки.
3. Невдача імплантації: остеопороз або передчасне навантаження, що призводить до послаблення гвинтів. 4. Iatrogenic Fracture: агресивне розгортання або примусове введення цвяха.

Резюме
Успішне внутрішньокісткове остеосинтез стегнової кістки залежить від точного зведення, правильного вибору точки входу, контрольованого розгортання та стабільної блокувальної фіксації. Внутрішньоопераційна флюороскопія є обов'язковою, а рання реабілітація після операції зменшує ускладнення.