Penagakan Intramedula Femoral: Prinsip Pembedahan Utama

I. Indikasi dan Kontraindikasi
1. Indikasi:
- Fraktur batang femur di bahagian pertengahan atau distal (melintang, oblik pendek, atau spiral).
- Fraktur segmental atau patologi.
- Fraktur terbuka (Gustilo jenis I-II).
- Tidak bersatu (nonunion) atau bersatu salah (malunion).

2. Kontraindikasi:
- Osteoporosis teruk atau saluran medula sempit (gunakan dengan berhati-hati).
- Patah tulang proksimal yang melibatkan kawasan intertrochanteric (pertimbangkan PFNA).
- Jangkitan aktif atau pencemaran teruk (memerlukan pengurusan berperingkat).

II. Persediaan Pra-Pembedahan
1. Penilaian Imej:
- Sinar-X AP/sisi pra-pembedahan; pembinaan semula CT 3D jika diperlukan.
- Menilai integriti tisu lembut (MRI/ultrasonografi untuk menyingkirkan kecederaan tersembunyi).
2. Peralatan:
- Sistem paku intramedular (saiz mengikut saluran medula), C-arm, meja tarikan, pengebor, skru pengunci.

3. Anestesia dan Posisi:
- Anestesia umum atau spinal; pesakit berbaring telentang di atas meja tarikan dengan kaki yang terjejas sedikit adduksi, kaki bertentangan dalam kedudukan litotomi atau abduksi.
- Kedudukkan lengan-C di sisi yang tidak terjejas untuk fluoroskopi intraoperatif AP/sisi.

III. Langkah Pembedahan
1. Pengurangan Tertutup:
- Kenakan tarikan untuk memulihkan panjang anggota badan, betulkan putaran/sudut (tambah dengan pengurangan manual atau palang kawalan).
- Sahkan penyelarasan di bawah fluoroskopi (pandangan AP dan sisi).

2. Pendekatan dan Titik Masuk:
- Pendekatan proksimal: Hujung trochanter besar atau lekuk piriformis (bergantung pada corak patah tulang).
- Masukkan dawai penunjuk ke dalam saluran medula selepas insisi kulit; sahkan kedudukan dengan fluoroskopi.

3. Pengorekan dan Pemasangan Paku:
- Lakukan pengorekan secara berperingkat (kenaikan 0.5–1 mm) untuk mengelakkan nekrosis termal.
- Pilih diameter/panjang paku yang sesuai; masukkan dengan lembut tanpa manipulasi paksa.

4. Penetapan Skru Pengunci:
- Penguncian distal: Gunakan alat penjajaran atau teknik bebas tangan (kaedah "bulatan sempurna"). - Penguncian proksimal: Masukkan skru melalui panduan; pastikan kawalan putaran.

5. Penutupan Luka:
- Basuh dan tutup lapisan-lapisan; pertimbangkan penempatan drain jika diperlukan.

IV. Titik Teknikal Utama

1. Utamakan Reduksi:
- Gunakan bantuan mini-buka (contohnya, kait tulang atau pengapit) jika reduksi tertutup gagal.
- Sahkan penyelarasan putaran (bandingkan dengan anteversi femur kontralateral).

2. Titik Masuk yang Tepat:
- Pendekatan fossa piriformis: Elakkan penyimpangan ke arah medial (risiko cedera leher femur); kemasukan melalui trochanter major adalah lebih biasa.

3. Cegah Nekrosis Termal:
- Pengaliran berterusan semasa pengeboran; elakkan pengeboran berlebihan (1–1.5 mm lebih besar daripada saluran medula).

4. Pastikan Ketepatan Skru Pengunci:
- Sahkan pergerakan skru melalui lubang batang secara fluoroskopi; elakkan cedera neurovaskular.

V. Pengurusan Selepas Pembedahan

- Mobilisasi Awal: Mulakan senaman pompa pergelangan kaki dan fleksi/ekstensi lutut dalam tempoh 24–48 jam.
- Protokol Menanggung Berat Badan: Kemajuan daripada sebahagian (2–4 minggu) kepada menanggung berat penuh bergantung pada kestabilan patah tulang.
- Pencegahan Komplikasi:
- Antikoagulasi untuk pencegahan DVT.
- Pantau jangkitan (terutamanya pada patah tulang terbuka).

VI. Komplikasi Lazim

1. Tidak bersatu (Nonunion): Pengurangan yang tidak baik atau bekalan darah terjejas.
2. Penjajaran Rotasi yang Salah: Kegagalan untuk membandingkan dengan anteversi femoral kontralateral.
3. Kegagalan Implan: Osteoporosis atau menanggung berat badan terlalu awal menyebabkan longgar skru. 4. Patah Tulang Iatrogenik: Pengorekan secara agresif atau penyisipan kuku secara paksa.

Ringkasan
Kejayaan pengetaman intramedula femoral bergantung kepada pengurangan yang tepat, pemilihan titik kemasukan yang sesuai, pengorekan yang terkawal, dan fiksasi penguncian yang stabil. Fluoroskopi intraoperatif adalah penting, dan pemulihan awal selepas pembedahan mengurangkan komplikasi.