Ostéosynthèse centromédullaire fémorale : principes chirurgicaux clés

I. Indications et contre-indications
1. Indications :
- Fractures du tiers moyen ou distal du fémur (transversales, obliques courtes ou en spirale).
- Fractures segmentaires ou pathologiques.
- Fractures ouvertes (type I-II de Gustilo).
- Pseudarthrose ou malunion.

2. Contre-indications :
- Ostéoporose sévère ou canal médullaire étroit (utilisation avec précaution).
- Fractures proximales impliquant la région intertrochantérienne (envisager un PFNA).
- Infection active ou contamination sévère (nécessite une prise en charge en plusieurs étapes).

II. Préparation préopératoire
1. Évaluation par imagerie :
- Radiographies préopératoires de face/laterales ; reconstruction TDM 3D si nécessaire.
- Évaluer l'intégrité des tissus mous (IRM/échographie pour exclure des lésions occultes).
2. Matériel :
- Système de clou intramédullaire (taille adaptée au canal médullaire), accélérateur C, table de traction, fraises, vis de blocage.

3. Anesthésie et positionnement :
- Anesthésie générale ou rachidienne ; le patient en décubitus dorsal sur une table de traction avec la jambe concernée légèrement adductée, la jambe controlatérale en position lithotomique ou écartée.
- Placer l'accélérateur C du côté non touché pour la fluoroscopie peropératoire de face/laterale.

III. Étapes chirurgicales
1. Réduction fermée :
- Appliquer une traction pour rétablir la longueur du membre, corriger la rotation/l'angulation (compléter par une réduction manuelle ou au joystick).
- Confirmer l'alignement sous fluoroscopie (vues antéropostérieure et latérale).

2. Abord et point d'entrée :
- Abord proximal : extrémité du grand trochanter ou fosse piriforme (selon le type de fracture).
- Introduire un fil-guide dans le canal médullaire après incision cutanée ; confirmer la position par fluoroscopie.

3. Fraisage et insertion de la tige :
- Fraiser progressivement (par incréments de 0,5 à 1 mm) afin d'éviter une nécrose thermique.
- Choisir le diamètre/longueur approprié de la tige ; insérer délicatement sans manipulation forcée.

4. Fixation par vis de blocage :
- Blocage distal : Utiliser un dispositif de visée ou une technique au toucher (méthode du « cercle parfait »). - Blocage proximal : Insérer les vis à l'aide d'un guide ; assurer le contrôle rotatoire.

5. Fermeture de la plaie :
- Réaliser une irrigation et fermer les plans successifs ; envisager la mise en place d'un drain si nécessaire.

IV. Points techniques clés

1. Prioriser la réduction :
- Utiliser une assistance mini-ouverte (par exemple, crochet osseux ou pince) si la réduction fermée échoue.
- Vérifier l'alignement rotatoire (comparer avec l'antéversion fémorale controlatérale).

2. Point d'entrée précis :
- Approche par la fosse piriforme : Éviter toute déviation médiale (risque de lésion du col fémoral) ; l'abord par le grand trochanter est plus courant.

3. Prévenir la nécrose thermique :
- Irrigation continue pendant le fraisage ; éviter le sur-fraisage (1 à 1,5 mm plus grand que le canal médullaire).

4. S'assurer de la précision des vis de blocage :
- Confirmer fluoroscopiquement le passage des vis à travers les orifices du clou ; éviter toute lésion neurovasculaire.

V. Surveillance postopératoire

- Mobilisation précoce : débuter les pompes à cheville et la flexion/extension du genou dans les 24 à 48 heures.
- Protocole de charge : passer progressivement d'une charge partielle (2 à 4 semaines) à une charge complète en fonction de la stabilité de la fracture.
- Prévention des complications :
- Anticoagulation pour prophylaxie de la TVP.
- Surveiller les signes d'infection (particulièrement en cas de fractures ouvertes).

VI. Complications fréquentes

1. Pseudarthrose : Mauvaise réduction ou apport sanguin compromis.
2. Mauvais alignement rotatoire : Absence de comparaison avec l'antéversion fémorale controlatérale.
3. Échec de l'implant : Ostéoporose ou mise en charge prématurée provoquant un desserrage des vis. 4. Fracture iatrogène : Fraisage agressif ou insertion forcée du clou.

Résumé
La pose réussie d'un clou intramédullaire fémoral repose sur une réduction précise, un choix approprié du point d'entrée, un fraisage contrôlé et une fixation verrouillée stable. La fluoroscopie peropératoire est essentielle, et une rééducation précoce postopératoire minimise les complications.