Fixação Intramedular Femoral: Princípios Cirúrgicos Fundamentais

I. Indicações e Contraindicações
1. Indicações:
- Fraturas do terço médio ou distal do fêmur (transversas, oblíquas curtas ou espirais).
- Fraturas segmentares ou patológicas.
- Fraturas expostas (tipo I-II de Gustilo).
- Pseudartrose ou má consolidação.

2. Contraindicações:
- Osteoporose grave ou canal medular estreito (uso com cautela).
- Fraturas proximais que envolvem a região intertrocantérica (considerar PFNA).
- Infecção ativa ou contaminação grave (requer tratamento em estágios).

II. Preparação Pré-operatória
1. Avaliação por Imagem:
- Radiografias pré-operatórias em incidência ântero-posterior/lateral; reconstrução tridimensional por TC se necessário.
- Avaliar a integridade dos tecidos moles (ressonância magnética/ultrassom para excluir lesões ocultas).
2. Equipamento:
- Sistema de haste intramedular (tamanho conforme o canal medular), arco em C, mesa de tração, alargadores, parafusos bloqueantes.

3. Anestesia e Posicionamento:
- Anestesia geral ou raquidiana; paciente em decúbito dorsal sobre uma mesa de tração com a perna afetada ligeiramente aduzida, perna contralateral em posição litotômica ou abduzida.
- Posicionar o arco em C no lado não afetado para fluoroscopia ântero-posterior/lateral intraoperatória.

III. Etapas Cirúrgicas
1. Redução Fechada:
- Aplicar tração para restaurar o comprimento do membro, corrigir rotação/angulação (complementar com redução manual ou por alavanca).
- Confirmar o alinhamento com fluoroscopia (vistas anteroposterior e lateral).

2. Acesso e Ponto de Entrada:
- Acesso proximal: Ponta do trocanter maior ou fóssula do piriforme (conforme o padrão da fratura).
- Inserir guia no canal medular após incisão da pele; confirmar posição com fluoroscopia.

3. Alargamento e Inserção do Haste:
- Alargamento progressivo (incrementos de 0,5–1 mm) para evitar necrose térmica.
- Selecionar diâmetro/comprimento adequado da haste; inserir suavemente, sem manipulação forçada.

4. Fixação com Parafuso de Travamento:
- Travamento distal: Utilize o dispositivo de mira ou técnica livre (método do "círculo perfeito"). - Travamento proximal: Insira os parafusos por meio do guia; assegure o controle rotacional.

5. Fechamento da Ferida:
- Realize irrigação e feche as camadas; considere a colocação de dreno, se necessário.

IV. Pontos Técnicos Principais

1. Priorizar a Redução:
- Utilize assistência miniaberta (por exemplo, gancho ósseo ou pinça) caso a redução fechada falhe.
- Verifique o alinhamento rotacional (compare com a anteversão femoral contralateral).

2. Ponto de Entrada Preciso:
- Abordagem na fossa piriforme: Evite desvio medial (risco de lesão no colo femoral); a entrada pelo trocanter maior é mais comum.

3. Prevenir Necrose Térmica:
- Irrigação contínua durante a alargamento; evitar alargamento excessivo (1–1,5 mm maior que o canal medular).

4. Garantir Precisão do Parafuso de Fixação:
- Confirmar radioscopicamente a passagem do parafuso pelos orifícios da haste; evitar lesão neurovascular.

V. Tratamento Pós-operatório

- Mobilização Precoce: Iniciar movimentos de bomba do tornozelo e flexão/extensão do joelho nas primeiras 24–48 horas.
- Protocolo de Carga: Evoluir de carga parcial (2–4 semanas) para carga total com base na estabilidade da fratura.
- Prevenção de Complicações:
- Anticoagulação para profilaxia de TVP.
- Monitorar infecção (especialmente em fraturas expostas).

VI. Complicações Comuns

1. Não união: Redução inadequada ou suprimento sanguíneo comprometido.
2. Desalinhamento Rotacional: Falha em comparar com a anteverção femoral contralateral.
3. Falha do Implante: Osteoporose ou carga precoce causando afrouxamento dos parafusos. 4. Fratura Iatrogênica: Alargamento agressivo ou inserção forçada do pino.

Resumo
A fixação intramedular femoral bem-sucedida depende de uma redução precisa, seleção adequada do ponto de entrada, alargamento controlado e fixação com bloqueio estável. A fluoroscopia intraoperatória é essencial, e a reabilitação precoce no pós-operatório minimiza complicações.