میخ‌گذاری داخل‌مدullای فمور: اصول کلیدی جراحی

الف. موارد مصرف و موارد منع مصرف
1. موارد مصرف:
- شکستگی‌های میانی یا دورالرس در استخوان ران (افقی، اریب کوتاه یا مارپیچی).
- شکستگی‌های قطعه‌ای یا پاتولوژیک.
- شکستگی‌های باز (گوستیلو نوع I-II).
- عدم اتحاد یا اتحاد نامناسب.

2. منع مصرف:
- پوکی استخوان شدید یا مجرای مدولار باریک (با احتیاط استفاده شود).
- شکستگی‌های نزدیک به ناحیه اینتراتروکانتریک (استفاده از PFNA در نظر گرفته شود).
- عفونت فعال یا آلودگی شدید (نیازمند مدیریت مرحله‌ای).

II. آماده‌سازی قبل از عمل
1. ارزیابی تصویربرداری:
- تصویربرداری پیش از عمل با رادیوگرافی نمای جلو-پشت/جانبی؛ در صورت نیاز، سی‌تی اسکن با بازسازی سه‌بعدی.
- ارزیابی سلامت بافت نرم (با استفاده از MRI/اولتراسوند برای حclusion آسیب‌های پنهان).
2. تجهیزات:
- سیستم میله داخل‌مدولاری (با اندازه‌ای متناسب با کانال مدولا)، دستگاه C-arm، میز کشش، مته‌های گشادکننده، پیچ‌های قفل‌شونده.

3. بیهوشی و نحوه قرارگیری بیمار:
- بیهوشی عمومی یا نخاعی؛ بیمار به پشت خوابیده روی میز کشش با پای مورد نظر کمی اداکت شده و پای مقابل در وضعیت لیتوتومی یا ابداکت شده.
- قرار دادن دستگاه C-arm در سمت سالم برای فلوروسکوپی نمای جلو-پشت/جانبی در حین عمل.

III. مراحل جراحی
1. کاهش بسته:
- اعمال کشش برای بازگرداندن طول اندام و اصلاح چرخش/انحراف (در صورت نیاز با کاهش دستی یا روش جوی‌استیک کمک ترکیبی شود).
- ترازبندی را در فلوروسکوپی (نماهای قدامی-خردالویی و جانبی) تأیید کنید.

2. رویکرد و نقطه ورود:
- رویکرد نزدیک: نوک تروکانتر بزرگ یا فوسا پیری‌فرمیس (بر اساس الگوی شکستگی).
- پس از ایجاد برش در پوست، سیم راهنما را به داخل کانال مدولاری قرار دهید؛ موقعیت آن را با فلوروسکوپی تأیید کنید.

3. گشاد کردن کانال و قرار دادن میله:
- گشاد کردن مرحله‌ای کانال (با افزایش 0.5 تا 1 میلی‌متری) جهت جلوگیری از نکروز حرارتی.
- قطر و طول مناسب میله را انتخاب کنید؛ میله را بدون فشار زیاد و به آرامی وارد کنید.

4. تثبیت پیچ قفلی:
- قفل دورانی: از دستگاه هدف‌گیری یا تکنیک دست آزاد (روش «دایره کامل») استفاده کنید. - قفل نزدیک: پیچ‌ها را از طریق راهنما وارد کنید؛ کنترل چرخشی را تضمین کنید.

5. بستن زخم:
- لایه‌ها را آبیاری کرده و ببندید؛ در صورت نیاز، قرارگیری دрен را در نظر بگیرید.

IV. نکات فنی کلیدی

1. اولویت با کاهش است:
- در صورت عدم موفقیت کاهش بسته، از کمک روش کوچک باز (مانند قلاب استخوان یا گیره) استفاده کنید.
- تراز چرخشی را بررسی کنید (با پیش‌انحراف فمورال طرف مقابل مقایسه کنید).

2. نقطه ورود دقیق:
- رویکرد فوسا پیری‌فرمیس: از انحراف به سمت داخلی خودداری کنید (خطر آسیب به گردن فمورال)؛ ورود از تروکانتر بزرگ رایج‌تر است.

3. پیشگیری از نکروز حرارتی:
- آبیاری مداوم حین تهیه کانال؛ از تهیه بیش از حد خودداری کنید (1 تا 1.5 میلی‌متر بزرگ‌تر از کانال مدولاپی).

4. اطمینان از دقت پیچ قفل شونده:
- تأیید عبور پیچ از طریق سوراخ‌های مهره با استفاده از فلوروسکوپ؛ از آسیب به عروق و اعصاب جلوگیری کنید.

V. مدیریت پس از عمل

- تحرک زودهنگام: شروع حرکات پمپاژ مچ پا و خم و راست کردن زانو در عرض 24 تا 48 ساعت اول پس از عمل.
- پروتکل تحمل وزن: پیشرفت از بارگذاری ناقص (2 تا 4 هفته) به بارگذاری کامل بر اساس ثبات شکستگی.
- پیشگیری از عوارض:
- انعقادزدایی برای پیشگیری از ترومبوز ورید عمقی (DVT).
- نظارت بر عفونت (به ویژه در شکستگی‌های باز).

VI. عوارض شایع

1. عدم اتحاد استخوان: کاهش ناکافی یا اختلال در تأمین خون.
2. ناهنجاری دورانی: عدم مقایسه با زاویه پیش‌چرخش فمور در سمت مقابل.
3. شکست ایمپلنت: پوکی استخوان یا تحمل زودهنگام وزن که باعث شل شدن پیچ می‌شود. 4. شکست درمانی: تراشش بیش از حد یا قرار دادن نیل به صورت اجباری.

خلاصه
موفقیت در جای‌گذاری داخل‌مدولار فمور با توجه به کاهش دقیق، انتخاب نقطه ورود مناسب، تراشش کنترل‌شده و تثبیت قفل‌شونده پایدار است. فلوروسکوپی در حین عمل ضروری است و توان‌بخشی زودهنگام پس از عمل عوارض را به حداقل می‌رساند.