Clavado intramedular femoral: Principios quirúrgicos clave

I. Indicaciones y Contraindicaciones
1. Indicaciones:
- Fracturas del tercio medio o distal del fémur (transversales, oblicuas cortas o espirales).
- Fracturas segmentarias o patológicas.
- Fracturas abiertas (tipo I-II de Gustilo).
- Seudartrosis o malunión.

2. Contraindicaciones:
- Osteoporosis severa o canal medular estrecho (usar con precaución).
- Fracturas proximales que afectan la región intertrocantérea (considerar PFNA).
- Infección activa o contaminación grave (requiere manejo en etapas).

II. Preparación preoperatoria
1. Evaluación por imágenes:
- Radiografías preoperatorias anteroposteriores/laterales; reconstrucción tridimensional por TC si es necesario.
- Evaluar la integridad del tejido blando (RM/ultrasonido para descartar lesiones ocultas).
2. Equipamiento:
- Sistema de clavo intramedular (tamaño según el canal medular), arco en C, mesa de tracción, fresas, tornillos de bloqueo.

3. Anestesia y posicionamiento:
- Anestesia general o raquídea; paciente en decúbito supino sobre una mesa de tracción con la pierna afectada ligeramente aductada, la pierna contralateral en posición litotómica o abducida.
- Colocar el arco en C al lado no afectado para fluoroscopia anteroposterior/lateral intraoperatoria.

III. Pasos Quirúrgicos
1. Reducción Cerrada:
- Aplicar tracción para restaurar la longitud del miembro y corregir la rotación/angulación (complementar con reducción manual o mediante joystick).
- Confirmar la alineación bajo fluoroscopia (vistas anteroposterior y lateral).

2. Enfoque y Punto de Entrada:
- Enfoque proximal: Punta del trocánter mayor o fosa piriforme (según el patrón de fractura).
- Insertar guía alámbrica en el canal medular tras la incisión cutánea; confirmar posición con fluoroscopia.

3. Preparación del Canal e Inserción del Clavo:
- Realizar preparación progresiva (incrementos de 0,5 a 1 mm) para evitar necrosis térmica.
- Seleccionar diámetro y longitud adecuados del clavo; insertar suavemente sin manipulación forzada.

4. Fijación con tornillo de bloqueo:
- Bloqueo distal: Utilice el dispositivo de puntería o técnica a mano alzada (método del "círculo perfecto"). - Bloqueo proximal: Inserte los tornillos mediante guía; asegure el control rotacional.

5. Cierre de la herida:
- Lave con solución salina y cierre las capas; considere la colocación de un drenaje si es necesario.

IV. Puntos técnicos clave

1. Priorizar la reducción:
- Utilice asistencia miniabierta (por ejemplo, gancho óseo o pinza) si falla la reducción cerrada.
- Verifique la alineación rotacional (compare con la antetorsión femoral contralateral).

2. Punto de entrada preciso:
- Enfoque de la fosa piriforme: Evite la desviación medial (riesgo de lesión del cuello femoral); la entrada por el trocánter mayor es más común.

3. Prevenir la necrosis térmica:
- Irrigación continua durante el agrandamiento; evitar el agrandamiento excesivo (1–1,5 mm más grande que el canal medular).

4. Garantizar la precisión del tornillo de bloqueo:
- Confirmar mediante fluoroscopia el paso del tornillo a través de los orificios del clavo; evitar lesiones neurovasculares.

V. Manejo posoperatorio

- Movilización temprana: iniciar movimientos de bombeo del tobillo y flexión/extensión de rodilla dentro de las 24–48 horas.
- Protocolo de carga de peso: progresar de carga parcial (2–4 semanas) a carga completa según la estabilidad de la fractura.
- Prevención de complicaciones:
- Anticoagulación para profilaxis de TVP.
- Vigilar infección (especialmente en fracturas abiertas).

VI. Complicaciones Comunes

1. No unión: Reducción deficiente o suministro sanguíneo comprometido.
2. Malalineación rotacional: Falta de comparación con la anteversión femoral contralateral.
3. Falla del implante: Osteoporosis o carga de peso prematura que causa aflojamiento del tornillo. 4. Fractura iatrogénica: Escariado agresivo o inserción forzada del clavo.

RESUMEN
La colocación exitosa de un clavo intramedular femoral depende de una reducción precisa, la selección adecuada del punto de entrada, el escariado controlado y una fijación estable con bloqueo. La fluoroscopia intraoperatoria es esencial, y la rehabilitación precoz postoperatoria minimiza las complicaciones.