ال fixation النقي للعظام في عظمة الفخذ: المبادئ الجراحية الأساسية

أولًا: الاستخدامات والموانع
١. الاستخدامات:
- كسور منتصف أو سفلية عظمة الفخذ (عرضية، أو مائلة قصيرة، أو حلزونية).
- كسور قطاعية أو كسور مرضية.
- كسور مفتوحة (نوع غوستيلو I-II).
- عدم اتحاد العظم أو اتحاد خاطئ.

2. موانع الاستعمال:
- هشاشة عظام شديدة أو قناة نخاعية ضيقة (الاستخدام بحذر).
- كسور قربية تتضمن منطقة ما بين المدورين (ينبغي النظر في استخدام PFNA).
- عدوى نشطة أو تلوث شديد (يتطلب إدارة على مراحل).

ثانيًا. التحضير قبل الجراحة
1. تقييم التصوير:
- أشعة سينية ما قبل الجراحة من الأمام إلى الخلف/جانبية؛ إعادة بناء مقطعي ثلاثي الأبعاد عند الحاجة.
- تقييم سلامة الأنسجة الرخوة (رنين مغناطيسي/موجات فوق صوتية لاستبعاد الإصابات الكامنة).
2. المعدات:
- نظام المسامير النخاعية (بحسب حجم القناة النخاعية)، جهاز الأشعة العكسية (C-arm)، طاولة شد، أدوات التوسيع، مسامير تثبيت.

3. التخدير والوضعية:
- تخدير عام أو نخاعي؛ يُوضع المريض مستلقيًا على ظهره على طاولة شد مع إضافة بسيطة للطرف المصاب، والساق المقابلة في وضعية الليثوتمي أو مبتعدة.
- يُوضع جهاز الأشعة العكسية (C-arm) على الجانب السليم لإجراء التصوير بالأشعة السينية أثناء العملية من الأمام إلى الخلف ومن الجنب.

ثالثًا. خطوات الجراحة
1. التقويم المغلق:
- تطبيق شد لإعادة طول الطرف، وتصحيح الدوران/الانحناء (مع دعم التقويم اليدوي أو باستخدام تقنية العصا المرجعية إذا لزم الأمر).
- تأكد من المحاذاة تحت الأشعة السينية (المنظور الأمامي الخلفي والجانبي).

2. النهج ونقطة الدخول:
- النهج القريب: طرف المدور الكبير أو حفرة البيريفورميس (حسب نمط الكسر).
- أدخل السلك التوجيهي إلى القناة النقيّة بعد شق الجلد؛ وتأكد من الموقع باستخدام الأشعة السينية.

3. التوسيع وإدخال المسامير:
- قم بالتوسيع التدريجي (بزيادات من 0.5 إلى 1 مم) لتجنب النخر الحراري.
- اختر قطر/طول المسامير المناسب؛ وأدخله بلطف دون استخدام قوة.

4. تثبيت المسامير القفلية:
- القفل البعيد: استخدم جهاز التصويب أو الطريقة الحرة (تقنية "الدائرة المثالية"). - القفل القريب: أدخل المسامير عبر الموجه؛ وتأكد من التحكم في الدوران.

5. إغلاق الجرح:
- قم بالري وإغلاق الطبقات؛ واعتنِ بوضعية التصريف عند الحاجة.

رابعًا. النقاط الفنية الرئيسية

1. إعطاء الأولوية للتصحيح:
- استخدم دعمًا صغيرًا مفتوحًا (مثل خطاف العظم أو الملاقط) إذا فشل التصحيح المغلق.
- تحقق من المحاذاة الدورانية (قارن مع زاوية استدارة عظمة الفخذ المقابلة).

2. نقطة الدخول الدقيقة:
- منهج حفرة البيروفورميس: تجنب الانحراف نحو الداخل (الذي يعرّض عنق عظمة الفخذ للإصابة)؛ دخول من البارزة الأكبر أكثر شيوعًا.

3. الوقاية من النخر الحراري:
- استخدام الري المستمر أثناء التوسيع؛ وتجنّب التوسيع المفرط (بـ 1–1.5 مم أكبر من القناة النقيّة).

4. ضمان دقة برغي التثبيت:
- تأكد من مرور المسمار عبر ثقوب الظفر باستخدام التصوير بالأشعة السينية الفلورية؛ وتجنب إصابة الأعصاب والأوعية الدموية.

خامساً: إدارة ما بعد الجراحة

- التحرك المبكر: ابدأ بتحريك الكاحل ومفاصل الركبة (ثني وتمديد) خلال 24–48 ساعة.
- بروتوكول تحمل الوزن: التقدم من تحمل جزئي (2–4 أسابيع) إلى تحمل كامل للوزن بناءً على استقرار الكسر.
- الوقاية من المضاعفات:
- استخدام مضادات التخثر للوقاية من تجلط الأوردة العميقة (DVT).
- راقب علامات العدوى (خصوصاً في حالات الكسور المفتوحة).

سادساً: المضاعفات الشائعة

1. عدم الالتئام: نتيجة لسوء التموضع أو ضعف التروية الدموية.
2. عدم المحاذاة الدورانية: بسبب الفشل في مقارنة زاوية استدارة عظمة الفخذ مع الجانب المقابل.
3. فشل الزراعة: هشاشة العظام أو تحمل الوزن مبكرًا مما يؤدي إلى ترخي البرغي. 4. كسر ناتج عن الممارسة الطبية: توسيع عدوانية أو إدخال المسامير بقوة.

ملخص
يعتمد النجاح في تثبيت الظنبوب الفخذي داخليًا على التموضع الدقيق، واختيار نقطة الدخول المناسبة، والتوسيع المتحكم فيه، والتثبيت القفل المستقر. كما أن الأشعة السينية خلال العملية ضرورية، ويقلل التأهيل المبكر بعد العملية من حدوث المضاعفات.