Nailinguirea intramedulară femurală: Principii chirurgicale cheie

I. Indicații și contraindicații
1. Indicații:
- Fracturi ale diafizei medii sau distale a femurului (transversale, oblice scurte sau spirale).
- Fracturi segmentare sau patologice.
- Fracturi deschise (tip Gustilo I-II).
- Pseudoartroză sau viciozitate de consolidare.

2. Contraindicații:
- Osteoporoză severă sau canal medular îngust (utilizare cu precauție).
- Fracturi proximale care implică regiunea intertrohanteriană (se recomandă PFNA).
- Infecție activă sau contaminare severă (necesită abordare în etape).

II. Pregătire preoperatorie
1. Evaluare imagistică:
- Radiografii preoperatorii AP/lateral; reconstrucție CT 3D dacă este necesar.
- Evaluarea integrității țesuturilor moi (RMN/ultrasunet pentru a exclude leziuni oculte).
2. Echipament:
- Sistem de tijă intramedulară (mărimea în funcție de canalul medular), braț C, masă de tracțiune, freze, șuruburi de blocare.

3. Anestezie și poziționare:
- Anestezie generală sau rahidiană; pacientul în decubit dorsal pe o masă de tracțiune cu piciorul afectat ușor addus, celălalt picior în poziție litotomică sau abdus.
- Plasați brațul C de partea neafectată pentru fluoroscopie intraoperatorie AP/lateral.

III. Pașii chirurgicali
1. Reducere închisă:
- Aplicați tracțiune pentru a restabili lungimea membrului, corectați rotația/angulația (completați cu reducere manuală sau prin tehnica joystick).
- Confirmați alinierea sub fluoroscopie (vedere AP și laterală).

2. Abordare și punct de intrare:
- Abordare proximală: Vârful trohanterului mare sau fosa piriformă (în funcție de tiparul fracturii).
- Introduceți firul ghid în canalul medular după incizia pielii; confirmați poziția cu fluoroscopie.

3. Dilatare și inserarea tijei:
- Dilatare treptată (creșteri de 0,5–1 mm) pentru a evita necroza termică.
- Selectați diametrul/lungimea potrivită a tijei; introduceți-o ușor, fără manevre forțate.

4. Fixarea cu șuruburi de blocare:
- Blocarea distală: Utilizați dispozitiv de ochire sau tehnica liberă (metoda „cercului perfect”). - Blocarea proximală: Introduceți șuruburile prin ghidaj; asigurați controlul rotator.

5. Închiderea plăgii:
- Irigați și închideți straturile; luați în considerare plasarea drenului, dacă este necesar.

IV. Puncte tehnice cheie

1. Prioritizați reducerea:
- Utilizați asistență mini-deschisă (de exemplu, cârlig sau clește osos) dacă reducerea închisă eșuează.
- Verificați alinierea rotatorie (comparați cu anterversiunea femurală contralaterală).

2. Punct de intrare precis:
- Abordarea fosei piriforme: Evitați deviația medială (riscul de leziune a gâtului femural); abordarea trohanterului major este mai frecventă.

3. Prevenirea necrozei termice:
- Irigare continuă în timpul frezării; evitați supra-frezarea (cu 1–1,5 mm mai mare decât canalul medular).

4. Asigurarea preciziei șuruburilor de blocare:
- Confirmați trecerea șurubului prin găurile de la nivelul unghiilor fluoroscopic; evitați leziunile neurovasculare.

V. Management postoperator

- Mobilizare timpurie: inițiați pomparea gleznei și flexia/extensia genunchiului în termen de 24–48 de ore.
- Protocol pentru sprijinirea greutății corporale: treceți de la sprijin parțial (2–4 săptămâni) la sprijin complet, în funcție de stabilitatea fracturii.
- Prevenirea complicațiilor:
- Anticoagulantă pentru profilaxia TVP.
- Monitorizați apariția infecției (în special în cazul fracturilor deschise).

VI. Complicații frecvente

1. Necoalescență: reducere necorespunzătoare sau aport sanguin compromis.
2. Malaliniament rotator: eșecul comparării cu antetorsiunea femurală contralaterală.
3. Eșecul implantului: Osteoporoza sau sprijinirea prematură a greutății care provoacă slabirea șurubului. 4. Fractură iatrogenă: Dilatare agresivă sau inserție forțată a tijei.

Rezumat
O nailare intramedulară de succes la nivelul femural se bazează pe o reducere precisă, alegerea corectă a punctului de intrare, dilatarea controlată și o fixare stabilă prin blocare. Fluoroscopia intraoperatorie este esențială, iar recuperarea postoperatorie timpurie minimizează complicațiile.