Ремонтная пила

Часть 1: Повторная срединная стернотомия (повторная операция на открытом сердце)

Повторная срединная стернотомия — это очень сложная и масштабная хирургическая операция. Она заключается в повторном доступе к полости грудной клетки и средостению путем вскрытия грудины (срединной стернотомии) у пациента, которому ранее проводилось открытое сердце (например, аортокоронарное шунтирование — АКШ, замена/восстановление клапанов, коррекция врожденных пороков сердца, аортальные операции и т.д.).
Вот основные моменты, которые необходимо знать о повторной стернотомии:

Основные трудности и риски:

1. Спаечные процессы: Это самая большая проблема. После первой операции формируются плотные спайки между сердцем, крупными сосудами, легочной тканью и задней поверхностью грудины, а также между этими структурами. Рассечение таких спаек крайне трудоемко, занимает много времени и сопряжено с высоким риском:

* Массивного кровотечения: повреждение сердца, крупных сосудов (аорты, полых вен и др.) или имплантированных шунтов (например, при АКШ).
* Повреждение тканей: Повреждение легочной ткани, диафрагмального нерва (вызывающее паралич диафрагмы), возвратного гортанного нерва (вызывающее охриплость) и т.д.

2. Измененная анатомия: Первая операция могла изменить нормальные анатомические соотношения (например, положение трансплантированных сосудов), что усложняет определение структур и выполнение операции.

3. Хрупкая грудина: После первой операции грудина могла срастись неполностью или остались фиксирующие провода, что увеличивает риск во время повторного вскрытия грудины, потенциально приводя к перелому грудины или плохому заживлению (деhisценции грудины).

4. Состояние пациента: Пациенты, переносящие повторную операцию, зачастую старше, имеют более тяжелые сопутствующие заболевания (например, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, болезни легких, почечную недостаточность, сахарный диабет) и пониженную общую переносимость нагрузок.

5. Удлинённое время операции: Из-за сложности работы с рубцовыми спайками продолжительность операции обычно значительно больше, чем при первичном вмешательстве.

6. Значительно повышенный риск осложнений:

* Периоперационная смертность: значительно выше, чем при первичном срединном разрезе грудины.

* Массивное кровотечение и потребность в переливании крови: очень высокий риск.

* Синдром низкого сердечного выброса: серьезно нарушена насосная функция сердца.

* Дыхательная недостаточность: требуется длительная механическая вентиляция легких.

* Почечная недостаточность.

* Инсульт.

* Инфекция раны и медиастинит: повышенный риск.

* Продолжительное восстановление: более длительное пребывание в стационаре, медленная реабилитация.

Почему требуется повторный разрез грудины? Распространённые причины включают:

1. Связанные с клапанами:

* Дегенерация биопротезного клапана (повторная замена).

* Неисправность механического клапана или паращитовидная утечка.

* Неудача предыдущего ремонта клапана, требующая повторного ремонта или замены.

2. После аортокоронарного шунтирования (АКШ):

* Окклюзия или стеноз шунта (особенно венозных шунтов).

* Прогрессирование заболевания коронарных артерий.

* Необходимость повторного АКШ или гибридных процедур.

3. Врожденные пороки сердца:

* Остаточные дефекты или новые проблемы после предыдущей корригирующей операции.

* Последующие этапы запланированных стадийных операций.

4. Заболевание аорты:

* Прогрессирование дистальных аневризм (например, дуги аорты, нисходящего отдела аорты) после предыдущего хирургического вмешательства на аорте (например, замена восходящего отдела аорты).

* Инфекция протезированных трансплантатов или проблемы в области анастомозов.

5. Инфекция:

* Эндокардит на протезированном клапане.

* Инфекция электрода кардиостимулятора/дефибриллятора, требующая извлечения и иссечения.

* Иссечение средостенной инфекции.

6. Другое:

* Рецидивирующие опухоли сердца.

* Констриктивный перикардит, требующий перикардэктомии (хотя иногда возможно через торакотомию).

Восстановление после операции:

* Восстановление, как правило, занимает больше времени и протекает тяжелее по сравнению с первым вмешательством.

* Пребывание в отделении интенсивной терапии может быть продлено.

* Требования к обезболиванию выше.

* Повышенная потребность в респираторной поддержке; отлучение от аппарата ИВЛ может происходить медленнее.

* Риск осложнений (кровотечение, инфекция, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, фибрилляция предсердий и др.) выше, что требует тщательного наблюдения и активного лечения.

* Пребывание в стационаре значительно удлиняется.

* Реабилитация проходит медленнее, требуется длительная физиотерапия и восстановление.

Важные рекомендации:

* Выберите опытный центр: Уровень успеха напрямую зависит от опыта хирургической бригады. Выбирайте больницу и хирурга с большим опытом и подтвержденными результатами в выполнении сложных кардиохирургических операций, особенно повторных вмешательств.

* Подробное общение: проведите детальные обсуждения со своим кардиохирургом о конкретной причине операции, подробном плане, ожидаемых рисках и преимуществах, а также альтернативах (если таковые имеются).

* Комплексная оценка: пройдите все необходимые предоперационные обследования.

* Понимание рисков: четко осознавайте высокие риски и морально подготовьтесь к ним.

* Терпение в период восстановления: строго следуйте медицинским рекомендациям, активно участвуйте в послеоперационном лечении и реабилитации, проявляйте терпение.

Краткое резюме:

Повторная медианная стернотомия в кардиохирургии — одна из самых технически сложных и высокорисковых операций в торакальной хирургии. Основная сложность заключается в наличии выраженных спаек и изменённой анатомии, возникших после предыдущей операции. Несмотря на улучшение безопасности благодаря технологическим достижениям (улучшенная визуализация, методики канюляции бедренной артерии, инструменты) и накопленному опыту хирургов, риски остаются значительно выше, чем при первичной операции. Решение о проведении требует крайней осторожности, тщательной оценки необходимости против потенциальных рисков и должно приниматься и выполняться опытной командой в специализированном центре.

Часть 2: Стернальная пила при повторной стернотомии

В кардиохирургии стернальная пила является основным инструментом, используемым для разделения грудины (медианная стернотомия). При повторной стернотомии использование стернальной пилы представляет собой чрезвычайно опасный и технически сложный этап, зачастую один из самых рискованных моментов всей операции.

Вот основная информация о грудинной пиле при повторной стернотомии:

1. Основные риски:

* Катастрофическое кровотечение: Это самый большой риск. Из-за плотных спаек, образовавшихся после первоначальной операции, сердце (особенно правый желудочек), крупные сосуды (восходящая аорта, верхняя полая вена) или ранее выполненные шунты (особенно венозные шунты, расположенные близко к внутренней поверхности грудины) могут быть непосредственно сращены с задней стенкой грудины. Стандартное пиление грудины может легко повредить эти жизненно важные структуры, вызывая немедленное, массивное и неконтролируемое кровотечение, угрожающее жизни.

* Перелом/дробление грудины: Грудина могла зажить плохо (несросшийся перелом) или сохранять фиксирующие провода от первой операции, а сама кость может быть более хрупкой (особенно у пожилых пациентов или пациентов с остеопорозом). Повторное пиление связано с высоким риском дробления или перелома грудины, что нарушает стабильность и заживление после операции.

2. Специальные стратегии и методы использования грудины при повторной стернотомии:

Чтобы избежать этих катастрофических последствий, опытные кардиохирургические бригады применяют ряд специальных мер предосторожности и техник:

* Тщательная предоперационная лучевая диагностика (золотой стандарт: КТ с контрастированием):

* Оценка степени и локализации спаек: Определение протяженности и плотности спаек между сердцем, крупными сосудами, шунтами и задней поверхностью грудины.

* Измерение безопасного расстояния: Важно оценить наличие отделяемого слоя (жировой прослойки или рыхлой ткани) между сердцем/крупными сосудами и задней частью грудины, а также толщину этого слоя на разных уровнях грудины (верхнем, среднем, нижнем).

* Выявление структур с высоким риском повреждения: Точное определение местоположения структур, опасно прилежащих к грудине (например, выходной тракт правого желудочка, аневризма восходящего отдела аорты, венозные шунты).

* Планирование траектории распила: На основании данных визуализации определяется место начала распила, глубина, скорость и метод разделения.

3. Типы грудных пил:

* Пневматическая/электрическая реечная пила: традиционная и наиболее распространённая. Работает за счёт быстрого возвратно-поступательного движения лезвия. Наибольший риск при повторных операциях; требует максимальной осторожности.

* Пневматическая/электрическая колеблющаяся пила (вибрирующая/сагиттальная пила): лезвие движется с высокочастотными боковыми вибрациями или небольшими колебаниями. Оказывает относительно меньшее разрывающее усилие на underlying мягкие ткани по сравнению с реечными пилами, что делает её предпочтительным выбором при повторных срединных торакотомиях. Примеры: Bojin Sagittal Saw.

* Ультразвуковой костный резец: использует ультразвуковую энергию для фрагментации кости, минимально повреждая сосуды/нервы (мягкие ткани), обеспечивает точность реза. Однако эффективность резки ниже (медленнее работает с толстой и плотной грудиной), а оборудование дорогостоящее. Может применяться выборочно в зонах высокого риска или при выраженной остеопорозной кости.