Überhol-Säge

Teil 1: Redo-Median-Sternotomie (erneuter offener Herzchirurgischer Eingriff)

Eine erneute mediane Sternotomie ist ein äußerst anspruchsvoller und großer chirurgischer Eingriff. Damit ist gemeint, dass bei einem Patienten, der bereits eine Operation am offenen Herzen hatte (z. B. Koronararterien-Bypass-Transplantation – CABG, Klappenersatz/-reparatur, Korrektur einer angeborenen Herzfehler, Aortenchirurgie usw.), erneut in die Brusthöhle und das Mediastinum eingedrungen wird, indem das Sternum erneut geöffnet wird (mediale Sternotomie).
Im Folgenden sind wichtige Aspekte zur erneuten Sternotomie aufgeführt:

Kernherausforderungen und Risiken:

1. Gewebliche Verwachsungen: Dies stellt die größte Herausforderung dar. Nach dem ersten Eingriff bilden sich dichte Narbenverwachsungen zwischen Herz, großen Gefäßen, Lungengewebe usw. und der hinteren Sternumwand sowie zwischen diesen Strukturen selbst aus. Das Lösen dieser Verwachsungen ist äußerst zeitaufwendig, schwierig und birgt ein hohes Risiko für:

* Schwere Blutungen: Verletzung des Herzens, der großen Gefäße (Aorta, Vena cava usw.) oder der implantierten Gefäßprothesen (z. B. Bypass-Gefäße).
* Gewebeschäden: Verletzung des Lungengewebes, des Nervus phrenicus (verursacht Zwerchfelllähmung), des Nervus laryngeus recurrens (verursacht Heiserkeit) usw.

2. Veränderte Anatomie: Der erste Eingriff hat möglicherweise die normalen anatomischen Gegebenheiten verändert (z. B. Lage der Transplantate), wodurch die Identifizierung von Strukturen und die Durchführung der Operation erschwert werden.

3. Fragiles Brustbein: Das Sternum kann nach dem ersten Eingriff unvollständig verheilt sein oder Fixierungsdrähte enthalten, was das Risiko bei einer erneuten Sternotomie erhöht und zu einer Sternumfraktur oder schlechter Heilung (Sternumdehiszenz) führen kann.

4. Patientenzustand: Patienten, die einer erneuten Operation unterzogen werden, sind oft älter, weisen schwerwiegendere Grunderkrankungen auf (z. B. koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Lungenerkrankung, Niereninsuffizienz, Diabetes) und haben eine insgesamt reduzierte Belastungstoleranz.

5. Verlängerter Operationszeitraum: Aufgrund der Schwierigkeiten beim Umgang mit Adhäsionen ist die Operationsdauer in der Regel deutlich länger als beim Ersteingriff.

6. Signifikant erhöhtes Komplikationsrisiko:

* Perioperative Sterblichkeit: Deutlich höher als bei primärer Sternotomie.

* Massiver Blutverlust und Transfusionsbedarf: Sehr hohes Risiko.

* Niedriges Herzleistungs-Syndrom: Erheblich beeinträchtigte Pumpfunktion des Herzens.

* Atemversagen: Erfordert längere mechanische Beatmung.

* Nierenversagen.

* Schlaganfall.

* Wundinfektion und Mediastinitis: Erhöhtes Risiko.

* Verlängerte Genesung: Längere Krankenhausaufenthaltsdauer, langsamere Rehabilitation.

Warum ist eine Revisionssternotomie notwendig? Häufige Gründe sind:

1. Ventilbezogen:

* Bioprosthetische Ventilverkalkung (erneuter Eingriff erforderlich).

* Mechanisches Ventilversagen oder paravalvuläres Leck.

* Fehlgeschlagene vorherige Ventilreparatur, die eine erneute Reparatur oder einen Ersatz erfordert.

2. Nach Koronararterien-Bypass-Operation (CABG):

* Bypass-Verschluss oder -Verengung (insbesondere venöse Bypässe).

* Fortschreiten der ursprünglichen koronaren Herzerkrankung.

* Erforderlichkeit einer erneuten CABG-Operation oder hybrider Verfahren.

3. Angeborene Herzfehler:

* Bestehende Defekte oder neue Probleme nach vorangegangener korrigierender Operation.

* Spätere Stadien geplanter mehrstufiger Operationen.

4. Aortenerkrankung:

* Fortschreiten distaler Aneurysmen (z. B. Aortenbogen, absteigende Aorta) nach vorangegangener Aortenchirurgie (z. B. Ersatz der aufsteigenden Aorta).

* Infektion von prothetischen Gefäßprothesen oder Anastomoseprobleme.

5. Infektion:

* Prothesenkлappenendokarditis.

* Infektion der Schrittmacher-/Defibrillatorleitung, die eine Entfernung und Débridement erfordert.

* Débridement einer Mediastinalinfektion.

6. Sonstiges:

* Rezidivierende Herztumore.

* Konstriktive Perikarditis, die eine Perikardektomie erfordert (gelegentlich jedoch über ein Thorakotomie-Verfahren möglich).

Nachoperatives Erholen:

* Die Genesung ist typischerweise länger und schwieriger als nach der Erstoperation.

* Der Aufenthalt auf der Intensivstation kann verlängert sein.

* Der Bedarf an Schmerztherapie ist höher.

* Der Bedarf an Atemunterstützung ist größer; die Entwöhnung von der Beatmung kann langsamer erfolgen.

* Das Risiko für Komplikationen (Blutungen, Infektionen, Herzinsuffizienz, Nierenversagen, Vorhofflimmern usw.) ist erhöht, was eine intensive Überwachung und konsequente Behandlung erforderlich macht.

* Der Krankenhausaufenthalt ist deutlich verlängert.

* Die Rehabilitation verläuft langsamer und erfordert eine ausgedehnte Physiotherapie und Erholungsphase.

Wichtige Empfehlungen:

* Wählen Sie ein erfahrenes Zentrum: Die Erfolgsraten hängen direkt von der Erfahrung des chirurgischen Teams ab. Wählen Sie ein Krankenhaus und einen Chirurgen mit umfangreicher Erfahrung und nachweislichem Können in komplexen Herzoperationen, insbesondere bei Re-Operationen.

* Umfassende Kommunikation: Führen Sie detaillierte Gespräche mit Ihrem Herzchirurgen über den genauen Grund für die Operation, den detaillierten Plan, erwartete Risiken und Vorteile sowie alternative Behandlungsmöglichkeiten (falls vorhanden).

* Umfassende Bewertung: Führen Sie alle notwendigen präoperativen Untersuchungen durch.

* Verständnis der Risiken: Seien Sie sich der hohen Risiken bewusst und emotional vorbereitet.

* Geduld bei der Genesung: Befolgen Sie strikt die medizinischen Anweisungen, beteiligen Sie sich aktiv an der postoperativen Behandlung und Rehabilitation und seien Sie geduldig.

Zusammenfassung:

Die Wiederholung einer medianen Sternotomie für einen herzchirurgischen Eingriff gehört zu den technisch anspruchsvollsten und risikoreichsten Verfahren in der kardiothorakalen Chirurgie. Die zentrale Herausforderung liegt in den starken Adhäsionen und der veränderten Anatomie infolge des vorangegangenen Eingriffs. Obwohl die Sicherheit durch technologische Fortschritte (bessere Bildgebung, Femoralkanülierungstechniken, Instrumente) und gesammelte Erfahrung der Chirurgen verbessert wurde, bleiben die Risiken im Vergleich zum Ersteingriff deutlich höher. Die Entscheidung erfordert äußerste Vorsicht, eine sorgfältige Abwägung zwischen Notwendigkeit und potenziellen Risiken und muss von einem erfahrenen Team in einem Zentrum mit umfangreicher Expertise durchgeführt werden.

Teil 2: Die Sternotomiesäge bei der Wiederholungs-Sternotomie

In der Herzchirurgie ist die Sternotomiesäge das Schlüsselinstrument zur Teilung des Brustbeins (mediale Sternotomie). Bei der Wiederholungs-Sternotomie stellt der Einsatz der Sternotomiesäge einen äußerst gefährlichen und technisch anspruchsvollen Schritt dar, der oft eine der risikoreichsten Phasen des gesamten Eingriffs darstellt.

Hier sind wichtige Informationen über die Sternumsäge bei einer erneuten Sternotomie:

1. Hauptgefahren:

* Katastrophale Blutung: Dies ist das größte Risiko. Aufgrund dichter Adhäsionen, die sich nach der Erstoperation gebildet haben, können Herz (insbesondere das rechte Ventrikel), große Gefäße (aufsteigende Aorta, obere Hohlvene) oder frühere Bypass-Gefäßtransplantate (insbesondere venöse Transplantate nahe der inneren Sternumoberfläche) direkt an der hinteren Sternumwand haften. Das übliche Durchtrennen des Brustbeins mit der Säge kann diese lebenswichtigen Strukturen leicht direkt verletzen und sofortige, massive und unkontrollierbare Blutungen verursachen, die lebensbedrohlich sind.

* Sternumfraktur/Zersplitterung: Das Sternum kann schlecht verheilt sein (Pseudarthrose) oder Fixationsdrähte aus der ersten Operation enthalten, und der Knochen selbst kann brüchiger sein (insbesondere bei älteren oder osteoporotischen Patienten). Das erneute Sägen birgt ein hohes Risiko, dass das Sternum zerspringt oder bricht, was die postoperative Stabilität und Heilung beeinträchtigt.

2. Spezielle Strategien und Techniken zum Einsatz der Sternumsäge bei Re-Sternotomie:

Um diese katastrophalen Komplikationen zu vermeiden, setzen erfahrene kardiochirurgische Teams eine Reihe spezieller Vorsichtsmaßnahmen und Techniken ein:

* Umfassende präoperative bildgebende Diagnostik (Goldstandard: CT-Scan mit Kontrastmittel):

* Beurteilung von Adhäsionen hinsichtlich Schweregrad und Lokalisation: Ermittlung des Ausmaßes und der Dichte der Verwachsungen zwischen Herz, großen Gefäßen, Bypässen und der hinteren Sternumwand.

* Messung des sicheren Abstands: Entscheidend ist die Beurteilung, ob eine trennbare Ebene (Fettschicht oder lockeres Bindegewebe) zwischen Herz/großen Gefäßen und dem hinteren Sternum besteht, sowie die Dicke dieser Ebene auf verschiedenen Sternumebenen (oberer, mittlerer, unterer Abschnitt).

* Identifikation von strukturellen Risikobereichen: Exakte Lokalisation von Strukturen, die gefährlich am Sternum verwachsen sind (z. B. rechter Ventrikelausflusstrakt, Aneurysma der aufsteigenden Aorta, venöse Bypass-Gefäßtransplantate).

* Planung der Sägespur: Auf Basis der Bildgebung wird festgelegt, wo gesägt werden soll, sowie die erforderliche Tiefe, Geschwindigkeit und Methode der Sternumspaltung.

3. Arten von Sternumsägen:

* Pneumatische/elektrische Stichsäge: Traditionell und am häufigsten verwendet. Schneidet durch schnelle Hin-und-her-Bewegung des Sägeblatts. Bietet das höchste Risiko bei Wiederholungseingriffen; erfordert äußerste Vorsicht.

* Pneumatische/elektrische Oszillierende Säge (Vibrierende/Sagittalsäge): Das Sägeblatt bewegt sich mit hochfrequenten seitlichen Vibrationen oder kleinen Oszillationen. Verursacht im Vergleich zu Stichsägen relativ geringere Zugkräfte auf das darunterliegende Weichgewebe und ist daher die bevorzugte Wahl bei erneuten Sternotomien. Beispiele: Bojin Sagittalsäge.

* Ultraschall-Knochenschneider: Nutzt Ultraschallenergie, um Knochen zu fragmentieren, verursacht minimale Schädigungen an Gefäßen/Nerven (Weichgewebe) und ermöglicht präzises Schneiden. Die Schneideffizienz ist jedoch geringer (langsamer bei dickem, dichtem Sternum), und die Ausrüstung ist teuer. Kann gezielt in Hochrisikobereichen oder bei stark osteoporotischem Knochen eingesetzt werden.