ওভারহল সাঁড়াস

অংশ ১: পুনরায় মধ্যরেখীয় স্টার্নোটোমি (পুনরায় খোলা হৃৎপিণ্ডের অস্ত্রোপচার)

পুনরায় মধ্যরেখীয় স্টার্নোটমি একটি অত্যন্ত চ্যালেঞ্জিং এবং বড় ধরনের শল্যচিকিৎসা পদ্ধতি। এটি এমন একজন রোগীর ক্ষেত্রে স্টার্নাম পুনরায় খুলে (মধ্যরেখীয় স্টার্নোটমি) থোরাসিক গহ্বর এবং মিডিয়াস্টাইনামে পুনরায় প্রবেশ করার কথা বোঝায়, যিনি আগে ওপেন-হার্ট সার্জারি (যেমন, করোনারি আর্টারি বাইপাস গ্রাফটিং - সিএবিজি, ভালভ প্রতিস্থাপন/মেরামত, জন্মগত হৃদরোগ সংশোধন, আওরটিক সার্জারি ইত্যাদি) করিয়েছেন।
পুনরায় স্টার্নোটমি সম্পর্কে বোঝার জন্য এখানে কয়েকটি গুরুত্বপূর্ণ বিষয় দেওয়া হল:

মূল চ্যালেঞ্জ এবং ঝুঁকি:

1. টিস্যু আঠালোতা: এটি সবচেয়ে বড় চ্যালেঞ্জ। প্রথম অপারেশনের পর, হৃদয়, গ্রেট ভাসকুলার, ফুসফুসের টিস্যু ইত্যাদি এবং পশ্চাৎ স্টার্নাল প্রাচীরের মধ্যে, এবং এই কাঠামোগুলির মধ্যে ঘন দাগযুক্ত টিস্যু আঠালোতা তৈরি হয়। এই আঠালোতা ছাড়ানো অত্যন্ত সময়সাপেক্ষ, কঠিন এবং নিম্নলিখিতগুলি ঘটানোর উচ্চ ঝুঁকি রয়েছে:

* ভয়াবহ রক্তক্ষরণ: হৃদয়, গ্রেট ভাসকুলার (আওরটা, ভেনা কাভা ইত্যাদি), বা গ্রাফটেড রক্তনালীর (যেমন, বাইপাস গ্রাফট) ক্ষতি।
* টিস্যু ক্ষতি: ফুসফুসের টিস্যু, ফ্রেনিক স্নায়ু (ডায়াফ্রামেটিক পক্ষাঘাত সৃষ্টি করে), পুনরাবৃত্ত ল্যারিংগিয়াল স্নায়ু (কর্কশ স্বর সৃষ্টি করে) ইত্যাদির আঘাত।

2. পরিবর্তিত শারীরিক গঠন: প্রাথমিক অস্ত্রোপচারের ফলে স্বাভাবিক শারীরিক সম্পর্কগুলি পরিবর্তিত হয়ে যেতে পারে (যেমন, গ্রাফ্ট করা রক্তনালীর অবস্থান), যা কাঠামোগুলি চিহ্নিত করা এবং অস্ত্রোপচার সম্পাদন করার ক্ষেত্রে কঠিনতা বৃদ্ধি করে।

3. ভঙ্গুর স্টার্নাম: প্রথম অস্ত্রোপচারের পরে স্টার্নাম অসম্পূর্ণভাবে নিরাময় হয়ে থাকতে পারে অথবা স্থিরকরণের তার ধরে রাখতে পারে, যা পুনরায় স্টার্নোটোমির সময় ঝুঁকি বাড়িয়ে দেয়, যা স্টার্নাল ফ্র্যাকচার বা খারাপ নিরাময়ের (স্টার্নাল ডিহিসেন্স) কারণ হতে পারে।

4. রোগীর অবস্থা: পুনরায় অস্ত্রোপচারের জন্য আসা রোগীরা প্রায়শই বয়স্ক, তীব্রতর মৌলিক অবস্থা (যেমন, করোনারি ধমনী রোগ, হৃৎপিণ্ড বিফলতা, ফুসফুসের রোগ, বৃক্কের অক্ষমতা, ডায়াবেটিস) নিয়ে আসেন এবং সামগ্রিক সহনশীলতা হ্রাস পায়।

5. দীর্ঘতর অস্ত্রোপচারের সময়: আঠাল কলা (অ্যাডহেশন) মোকাবিলা করার কঠিনতার কারণে অস্ত্রোপচারের সময় সাধারণত প্রাথমিক অস্ত্রোপচারের তুলনায় অনেক বেশি হয়।

6. জটিলতার ঝুঁকি উল্লেখযোগ্যভাবে বৃদ্ধি:

* পেরিঅপারেটিভ মৃত্যু: প্রাথমিক স্টার্নোটমির তুলনায় উল্লেখযোগ্যভাবে বেশি।

* ভয়াবহ রক্তক্ষরণ এবং রক্ত সঞ্চারণের প্রয়োজন: খুব বেশি ঝুঁকি।

* হৃৎপিণ্ডের কম আউটপুট সিনড্রোম: হৃদপিণ্ডের পাম্প করার ক্ষমতা গুরুতরভাবে ক্ষতিগ্রস্ত।

* শ্বাসযন্ত্রের বিফলতা: দীর্ঘস্থায়ী যান্ত্রিক ভেন্টিলেশনের প্রয়োজন।

* বৃক্কের বিফলতা।

* স্ট্রোক।

* ক্ষতের সংক্রমণ এবং মিডিয়াস্টাইনাইটিস: ঝুঁকি বৃদ্ধি পায়।

* দীর্ঘস্থায়ী সুস্থতা: হাসপাতালে দীর্ঘতর অবস্থান, ধীর পুনর্বাসন।

কেন পুনরায় স্টার্নোটমি প্রয়োজন? সাধারণ কারণগুলির মধ্যে রয়েছে:

১. ভাল্ব-সংক্রান্ত:

* জৈব প্রতিরোপিত ভাল্বের ক্ষয় (পুনঃ প্রতিস্থাপন)

* যান্ত্রিক ভাল্বের ত্রুটি অথবা প্যারাভ্যালভুলার ফুটো

* পূর্ববর্তী ভাল্ব মেরামতির ব্যর্থতা, যার ফলে পুনরায় মেরামতি বা প্রতিস্থাপনের প্রয়োজন

২. করোনারি আর্টারি বাইপাস গ্রাফটিং (CABG)-এর পরে:

* গ্রাফট বন্ধ হয়ে যাওয়া অথবা সংকীর্ণতা (বিশেষ করে শিরার গ্রাফট)

* মূল করোনারি ধমনী রোগের অগ্রগতি

* পুনরায় CABG বা হাইব্রিড পদ্ধতির প্রয়োজন

৩. জন্মগত হৃদ্‌রোগ:

* পূর্ববর্তী সংশোধনমূলক অস্ত্রোপচারের পর অবশিষ্ট ত্রুটি অথবা নতুন সমস্যা

* পরিকল্পিত পর্যায়ক্রমিক অস্ত্রোপচারের পরবর্তী পর্যায়গুলি।

4. মহাধমনী রোগ:

* পূর্ববর্তী মহাধমনী অস্ত্রোপচারের (যেমন উদীচ্য মহাধমনী প্রতিস্থাপন) পরে দূরবর্তী অ্যানিউরিজমের (যেমন মহাধমনী চাপ, অবতরণশীল মহাধমনী) অগ্রগতি।

* প্রোস্থেটিক গ্রাফট বা অ্যানাস্টোমোটিক সমস্যার সংক্রমণ।

5. সংক্রমণ:

* প্রোস্থেটিক ভালভ এনডোকার্ডাইটিস।

* পেসমেকার/ডিফাইব্রিলেটর লিড সংক্রমণ যা নিষ্কাশন এবং ডিব্রাইডমেন্ট প্রয়োজন।

* মিডিয়াস্টাইনাল সংক্রমণ ডিব্রাইডমেন্ট।

6. অন্যান্য:

* পুনরাবৃত্ত হৃদযন্ত্রের টিউমার।

* পেরিকারডিয়েক্টমির প্রয়োজন হয় এমন সংকোচকারী পেরিকারডাইটিস (যদিও কখনও কখনও থোরাকোটমির মাধ্যমে করা সম্ভব)।

অপারেশনের পর পুনরুজ্জীবন:

* প্রথম অস্ত্রোপচারের পরের তুলনায় সুস্থতা সাধারণত দীর্ঘতর এবং কঠিন হয়।

* আইসিইউ-তে থাকার সময় দীর্ঘায়িত হতে পারে।

* ব্যথা নিয়ন্ত্রণের প্রয়োজন বেশি হয়।

* শ্বাসযন্ত্রের সমর্থনের প্রয়োজন বেশি হয়; ভেন্টিলেশন থেকে আলাদা হওয়া ধীরগতির হতে পারে।

* জটিলতার ঝুঁকি (রক্তপাত, সংক্রমণ, হৃদযন্ত্রের বিফলতা, বৃক্কের বিফলতা, এট্রিয়াল ফাইব্রিলেশন ইত্যাদি) বেশি থাকে, যার জন্য ঘনিষ্ঠ নিরীক্ষণ এবং আক্রমণাত্মক ব্যবস্থাপনার প্রয়োজন হয়।

* হাসপাতালে থাকার সময় উল্লেখযোগ্যভাবে বৃদ্ধি পায়।

* পুনর্বাসন ধীরগতির হয়, যার জন্য দীর্ঘমেয়াদী শারীরিক চিকিৎসা এবং সুস্থতার সময় প্রয়োজন হয়।

গুরুত্বপূর্ণ সুপারিশ:

* অভিজ্ঞ কেন্দ্র নির্বাচন করুন: সাফল্যের হার সরাসরি অস্ত্রোপচার দলের অভিজ্ঞতার সঙ্গে যুক্ত। জটিল হৃদযন্ত্রের অস্ত্রোপচার, বিশেষ করে পুনরায় অস্ত্রোপচারে প্রচুর অভিজ্ঞতা এবং প্রমাণিত রেকর্ড থাকা হাসপাতাল এবং অস্ত্রোপচারক নির্বাচন করুন।

* গভীর যোগাযোগ: অস্ত্রোপচারের নির্দিষ্ট কারণ, বিস্তারিত পরিকল্পনা, প্রত্যাশিত ঝুঁকি ও সুবিধা এবং বিকল্পগুলি (যদি থাকে) সম্পর্কে আপনার হৃদ্‌রোগ বিশেষজ্ঞের সাথে বিস্তারিত আলোচনা করুন।

* ব্যাপক মূল্যায়ন: সমস্ত প্রয়োজনীয় প্রি-অপারেটিভ পরীক্ষা সম্পন্ন করুন।

* ঝুঁকি সম্পর্কে জ্ঞান: উচ্চ ঝুঁকি সম্পর্কে স্পষ্টভাবে সচেতন থাকুন এবং মানসিকভাবে প্রস্তুত থাকুন।

* পুনরুদ্ধারে ধৈর্য: চিকিৎসা পরামর্শ কঠোরভাবে অনুসরণ করুন, অস্ত্রোপচারের পরের চিকিৎসা ও পুনর্বাসনে সক্রিয়ভাবে অংশগ্রহণ করুন এবং ধৈর্য ধরে চলুন।

সারাংশ:

হৃদরোগ সংক্রান্ত অস্ত্রোপচারের জন্য মধ্যরেখীয় স্টার্নোটমি পুনরায় করা হৃদ-বক্ষবিদ্যার অন্যতম কঠিন ও উচ্চ ঝুঁকিপূর্ণ পদ্ধতি। এর মূল চ্যালেঞ্জ হল আগের অস্ত্রোপচারের ফলে ঘটিত গভীর আঠালো অবস্থা এবং অস্বাভাবিক শারীরবৃত্তীয় গঠন। যদিও প্রযুক্তির উন্নতি (উন্নত ইমেজিং, ফিমোরাল ক্যানুলেশন কৌশল, যন্ত্রপাতি) এবং অস্ত্রোপচারকারীদের অভিজ্ঞতা বৃদ্ধির ফলে নিরাপত্তা উন্নত হয়েছে, তবুও প্রাথমিক অস্ত্রোপচারের তুলনায় এর ঝুঁকি তুলনামূলক অনেক বেশি। এই সিদ্ধান্ত নেওয়ার জন্য অত্যন্ত সতর্কতা প্রয়োজন, প্রয়োজনীয়তা এবং সম্ভাব্য ঝুঁকির মধ্যে সাবধানে তুলনা করে সিদ্ধান্ত নিতে হবে, এবং এটি অবশ্যই অত্যন্ত অভিজ্ঞ কেন্দ্রে একটি অভিজ্ঞ দল দ্বারা সম্পাদন করা উচিত।

অংশ ২: পুনরায় স্টার্নোটমিতে স্টার্নাল স যন্ত্র

হৃদ অস্ত্রোপচারে, স্টার্নাল স হল স্টার্নামকে বিভক্ত করার জন্য ব্যবহৃত প্রধান যন্ত্র (মধ্যরেখীয় স্টার্নোটমি)। পুনরায় স্টার্নোটমির সময়, স্টার্নাল স ব্যবহার করা অত্যন্ত বিপজ্জনক এবং কঠিন পদক্ষেপ, যা প্রায়শই সমগ্র পদ্ধতির সর্বোচ্চ ঝুঁকিপূর্ণ পর্যায়গুলির মধ্যে একটি হিসাবে বিবেচিত হয়।

পুনরায় স্টার্নোটমির ক্ষেত্রে স্টার্নাল স সম্পর্কে এখানে কয়েকটি গুরুত্বপূর্ণ তথ্য দেওয়া হল:

1. মূল ঝুঁকি:

* ভয়াবহ রক্তক্ষরণ: এটি সবচেয়ে বড় ঝুঁকি। প্রথম অস্ত্রোপচারের পর ঘন আসঞ্জন তৈরি হওয়ার কারণে, হৃৎপিণ্ড (বিশেষ করে ডান নিলয়), মহাধমনীগুলি (উদীচ্য মহাধমনী, উপরের ভেনা কাভা) বা পূর্বের বাইপাস গ্রাফ্টগুলি (বিশেষ করে স্টার্নালের অভ্যন্তরীণ পৃষ্ঠের কাছাকাছি শিরার গ্রাফ্ট) পিছনের স্টার্নাল প্রাচীরের সঙ্গে সরাসরি আটকে থাকতে পারে। স্টার্নাম কাটার সাধারণ পদ্ধতি এই জীবন্ত কাঠামোগুলিকে সরাসরি ছেদ করে দিতে পারে, যার ফলে তাৎক্ষণিক, প্রচুর ও নিয়ন্ত্রণহীন রক্তক্ষরণ হয়, যা জীবনহানির কারণ হতে পারে।

* স্টার্নাল ভাঙন/চূর্ণবিখণ্ডন: স্টার্নাম খারাপভাবে সেলাই হয়ে থাকতে পারে (অসংযুক্তি) অথবা প্রথম অস্ত্রোপচারের সময়কার স্থিরীকরণের তারগুলি এখনও থাকতে পারে, এবং হাড়টি নিজেই আরও ভঙ্গুর হতে পারে (বিশেষ করে বয়স্ক বা অস্টিওপোরোসিসযুক্ত রোগীদের ক্ষেত্রে)। আবার কাটার সময় স্টার্নাম চূর্ণ-বিখণ্ডিত বা ভেঙে যাওয়ার উচ্চ ঝুঁকি থাকে, যা অস্ত্রোপচারের পরের স্থিতিশীলতা এবং সেলাইয়ের উপর খারাপ প্রভাব ফেলে।

2. পুনরায় স্টার্নোটমি-এ স্টার্নাল সকে ব্যবহারের জন্য বিশেষ কৌশল এবং পদ্ধতি:

এই ভয়াবহ ফলাফলগুলি এড়াতে, অভিজ্ঞ হৃদ সার্জিক্যাল দলগুলি বিভিন্ন বিশেষ সতর্কতা এবং কৌশল গ্রহণ করে:

* ব্যাপক প্রি-অপারেটিভ ইমেজিং মূল্যায়ন (সোনার মানদণ্ড: উন্নত সিটি স্ক্যান):

* আঠালোতার তীব্রতা এবং অবস্থান মূল্যায়ন: হৃদয়, মহাধমনী, গ্রাফ্ট এবং পশ্চাৎ স্টার্নাল প্রাচীরের মধ্যে আঠালোতার পরিমাণ এবং ঘনত্ব নির্ধারণ করুন।

* নিরাপদ দূরত্ব পরিমাপ করুন: গুরুত্বপূর্ণভাবে, হৃদয়/মহাধমনী এবং পশ্চাৎ স্টার্নামের মধ্যে কি কোনও পৃথক স্তর (চর্বির স্তর বা ঢিলেঢালা কলা) আছে কিনা তা মূল্যায়ন করুন এবং স্টার্নামের বিভিন্ন স্তরে (উপরের, মাঝের, নীচের) এই স্তরের পুরুত্ব নির্ধারণ করুন।

* উচ্চ ঝুঁকিপূর্ণ কাঠামোগুলি চিহ্নিত করুন: স্টার্নামের সাথে বিপজ্জনকভাবে আঠালো কাঠামোগুলি সঠিকভাবে অবস্থান করুন (যেমন, ডান নিলয়ের আউটফ্লো ট্র্যাক্ট, আরোহী অ্যাওয়ারটিক অ্যানিউরিজম, শিরা বাইপাস গ্রাফ্ট)।

* কর্তনের পথ পরিকল্পনা করুন: ইমেজিংয়ের উপর ভিত্তি করে, কোথায় কর্তন শুরু করবেন, কত গভীরে, কত দ্রুত এবং কী পদ্ধতিতে বিভক্ত করবেন তা সিদ্ধান্ত নিন।

3. স্টার্নাল সরুর প্রকারভেদ:

* প্রবাহী/বৈদ্যুতিক রেসিপ্রোকেটিং সরু: ঐতিহ্যবাহী এবং সবচেয়ে সাধারণ। দ্রুত এগিয়ে-পিছিয়ে চলা ব্লেডের মাধ্যমে কাটে। পুনরায় অপারেশনের ক্ষেত্রে সবচেয়ে বেশি ঝুঁকিপূর্ণ; চরম সতর্কতা অবলম্বন করা আবশ্যিক।

* প্রবাহী/বৈদ্যুতিক দোলনশীল সরু (কম্পনশীল/স্যাজিটাল সরু): ব্লেডটি উচ্চ-ফ্রিকোয়েন্সির পার্শ্বীয় কম্পন বা ছোট দোলনের মাধ্যমে চলে। রেসিপ্রোকেটিং সরুর তুলনায় নিম্নস্থ কোমল টিস্যুতে তুলনামূলক কম ছিড়ে ফেলার বল প্রয়োগ করে, যা পুনরায় স্টার্নোটোমির ক্ষেত্রে এটিকে পছন্দের পছন্দ করে তোলে। উদাহরণ: বোজিন স্যাজিটাল সরু।

* আল্ট্রাসোনিক হাড়ের কাটার: হাড়কে ভাঙার জন্য আল্ট্রাসোনিক শক্তি ব্যবহার করে, যা রক্তনালী/স্নায়ু (কোমল টিস্যু) এর ক্ষতি সর্বনিম্ন করে এবং নির্ভুল কাট প্রদান করে। তবে, কাটার দক্ষতা কম (ঘন ও শক্ত স্টার্নামের ক্ষেত্রে ধীর), এবং সরঞ্জামগুলি দামী। উচ্চ ঝুঁকিপূর্ণ এলাকা বা খুব অস্টিওপোরোটিক হাড়ের ক্ষেত্রে নির্বাচিতভাবে ব্যবহার করা যেতে পারে।