Засварын таслагч

1-р хэсэг: Давтан хажуу шидэтэй мэс засал (Давтан нээлттэй зүрхний мэс засал)

Дахин хийх медиан стернотоми нь маш хэцүү, томоохон хагалгааны ажилбар юм. Энэ нь нээлттэй зүрхний хагалгаа (жишээ нь: коронар артерийн байпас шунтлах - CABG, хавхлагыг солих/засварлах, төрөлхийн зүрхний гажиг засах, аортын хагалгаа гэх мэт) хийлгэсэн өвчтөнд дахин цээжний хөндий болон медиастинумд орохын тулд стернумыг (медиан стернотоми) дахин нээх үйлдлийг хэлнэ.
Дахин хийх стернотомийн талаар ойлгох ёстой гол цэгүүд:

Үндсэн сорилтууд ба эрсдэл:

1. Эдийн наалдац: Энэ бол хамгийн их сорилт юм. Эхний хагалгааны дараа зүрх, том судас, уушгины эд, гэх мэт эрхтэнүүдийн хооронд, мөн тэдгээрийн ар харайх хэсэгт, стернумын ар талын ханатай наалдац үүсдэг. Эдгээр наалдацыг салгах нь маш их цаг хугацаа шаарддаг, хэцүү бөгөөд дараахь зүйлсийг үүсгэх маш их магадлалтай:

* Маш их цус алдалт: Зүрх, том судас (аорта, вена кава гэх мэт), эсвэл шунтлагдсан судас (жишээ нь: байпас шунт) гэмтэх.
* Эдийн гэмтэл: Уушгины эд, диафрагмын мэдрэл (диафрагмын паралич үүсгэх), дахин давтагдах хоолойн мэдрэл (цээжний дуу хоёршлыг үүсгэх) гэх мэт бусад эрхтэнд гэмтэл орох.

2. Анатомийн бүтэц өөрчлөгдсөн байдал: Эхний хагалгааны дараа хэвийн анатомийн харьцаа өөрчлөгдсөн байж болзошгүй (жишээ нь шилжүүлэн суулгасан судасны байршил) тодорхойлох бүтцийг тодруулах, хагалгааг хийхэд хүндрэл үүсгэж болно.

3. Сийрэг зовхи: Эхний хагалгааны дараа зовхины ялзарсан байдал бүрэн эдгэрээгүй эсвэл бэхэлгээний утас үлдсэн байж болох тул дахин зовхийг нээх үед эрсдэл үүсэх, зовхины яс хугарах эсвэл муу эдгэрэх (зовхны задрах) магадлалтай.

4. Өвчтөний байдал: Дахин хагалгаа хийлгэж буй өвчтөнүүд ихэвчлэн нас ахимсар, үндсэн өвчин илүү хүнд (жишээ нь коронар артерийн өвчин, зүрхний дутагдал, уушгины өвчин, бөөрний дутагдал, чихрийн шижин) бөгөөд ерөнхий тэсвэрт чадвар буурсан байдаг.

5. Хагалгааны хугацаа уртсах: Наалдасыг авч засахад бэрхшээлтэй тул хагалгааны хугацаа ихэвчлэн анхны хагалгаанаас хамаагүй илүү урт байдаг.

6. Хүндрэлийн эрс ихсэх эрсдэл:

* Мэс заслын үеийн нас баралт: Анхдагч сэртэнгийн мэс заслаас дахин хийх нь илүү өндөр.

* Их хэмжээний цус алдалт ба цус шингээх шаардлага: Маш өндөр эрсдэлтэй.

* Бага цохилтын хам шинж: Зүрхний шахах үйл ажиллагаа хүндэвтэр бууралт.

* Амьсгалын дутагдал: Удаан хугацаагаар механик амьсгалуулах шаардлагатай.

* Бөөрний дутагдал.

* Тархины цочмог цусан хангамжийн дутагдал.

* Гэмтлийн халдвар, медиастинит: Эрсдэл ихэсдэг.

* Удаан эдгэрэлт: Эмнэлэгт удаан хугацаагаар шилжих, сэргээн засах арга хэмжээ удаан явагдана.

Дахин сэртэнгийн мэс засал яагаад хийх шаардлагатай вэ? Үндсэн шалтгаанууд:

1. Хавхлагатай холбоотой:

* Биологийн хавхлага элэгдэх (дахин солих шаардлага).

* Механик хавхлагын гэмтэл эсвэл хавхлагын орчмын цус алдалт.

* Өмнө хийгдсэн хавхлагын засварын амжилтгүй байдал, дахин засварлах эсвэл солих шаардлага.

2. Зүрхний судасны шунтлах үйлдлийн дараа (CABG):

* Шунтын судас бөглөрөх эсвэл нарийсах (тухайн тохиолдолд вений шунт).

* Зүрхний үндсэн судасны өвчний даамжрал.

* Дахин CABG эсвэл гибрид эмчилгээний шаардлага.

3. Төрөлхийн зүрхний гажиг:

* Өмнө хийгдсэн засах хагалгааны дараа үлдсэн гажиг эсвэл шинэ асуудал.

* Төлөвлөсөн шат дараатай хагалгааны дараагийн шатууд.

4. Аортын өвчин:

* Өмнөх аортан хагалгааны (жишээ нь: босоо аортыг солих) дараа доод хэсгийн цусны хуурал (жишээ нь: аортны нум, бууруулагч аорта) дахин үүсэх.

* Протез судас эсвэл анастомозын асуудалд халдвар орох.

5. Халдвар:

* Протез хавхлагатай эндокардит.

* Пейсмекер/дефибрилляторын утасны халдварыг авч, идээг засах шаардлагатай болох.

* Сунжрын халдварыг засах.

6. Бусад:

* Давтан гарч буй зүрхний хавдар.

* Перикардийн шид хийх шаардлагатай нарийсах перикардит (зарим тохиолдолд торакотоми замаар хийх боломжтой).

Эмчилгээний дараа үр дүнтэй буцаалга:

* Эмчилгээний үе ихэвчлэн анхны мэс заслаас илүү удаан, хэцүү байдаг.

* Эмнэгийн нусны тасагт хоноглох хугацаа удаан байж болно.

* Өвдөлт намдаах шаардлага илүү их байдаг.

* Амьсгалын дэмжлэг шаардлагатай байдал ихсэж, вентиляциас гарах процесс удаан байж болно.

* Хүндрэлүүдийн (цус алдалт, халдвар, зүрхний дутагдал, бөөрний дутагдал, ховдлын жигд бус цахилгаан цохилт гэх мэт) эрсдэл өндөр бөгөөд сайн хяналт, идэвхтэй удирдлага шаардлагатай.

* Эмнэгт хоноглох хугацаа аймаг дахин сунаж, илүү их хугацаа шаардлагатай.

* Сэргээн засах үе удаан байх бөгөөд удаан хугацааны биеийн тамирын дасгал, эрүүл мэндээ буцаан засах шаардлагатай.

Чухал зөвлөмж:

* Туршлагатай төвийг сонгох: Амжилтын түвшин шууд мэс заслын багийн туршлагатай холбоотой. Тусгайлан давтан хийгдэх нарийн зүрх судасны мэс засалд туршлагатай, баталгаажсан амжилттай эмнэг, мэс заслын эмчийг сонгоно уу.

* Дэлгэрэнгүй харилцаа: Мэс заслын тодорхой шалтгаан, дэлгэрэнгүй төлөвлөгөө, хүлээгдэж буй эрсдэл болон давуу тал, солиоруулга арга замууд (байгаа бол) талаар зүрхний мэс заслын эмчтэйгээ нарийвчлан ярилцаарай.

* Нэгэн их үнэлгээ: Бүх шаардлагатай өмнөх шинжилгээний тестийг гүйцэтгэнэ үү.

* Эрсдлийг ойлгох: Өндөр эрсдэлийг тодорхой мэдэж, сэтгэл зүйн бэлтгэлтэй байх.

* Сэргэцийн үед тэвчээртэй байх: Эмчийн зааврыг чанд баримжааж, мэс заслын дараах эмчилгээ, сэргээн засахад идэвхтэй оролцож, тэвчээртэй байх.

Дүгнэлт:

Зүрхний хагалгааны үед давтан хийгдэх медиан стернотоми нь кардиоторакаль хагалгааны ажиллагааны дотор техникийн хувьд хамгийн тав тухтай бус, хамгийн их эрсдэлтэй арга юм. Энэхүү аргын гол дутагдал нь өмнө хийгдсэн хагалгааны улмаас үүссэн хүндэвтэр наалдастай, анатомийн бүтэц өөрчлөгдсөнтой холбоотой. Технологийн дэвшил (илүү сайн дүрслэл, фемораль катетризацийн аргууд, багаж хэрэгсэл), мэс заслын эмч нарын туршлагын нэмэгдэлтэй холбоотойгоор аюулгүй байдал сайжирч байгаа ч гэсэн анхны хагалгаатай харьцуулахад эрсдэл хамаагүй өндөр байна. Ийм шийдвэрийг маш болгоомжтойгоор авах шаардлагатай бөгөөд шаардлагатай эсэхийг болон боломжит эрсдлийг анхааралтай жигнэж, маш их туршлагатай төвийн ахлах багийн гаргаж гүйцэтгэх ёстой.

2-р хэсэг: Давтан стернотомид стернений цахлуур

Зүрхний хагалгаанд стернений цахлуур нь сэртэнг (медиан стернотоми) хуваахад ашигладаг гол хэрэгсэл юм. Давтан стернотомийн үед стернений цахлуурыг ашиглах нь маш их эрсдэлтэй, техникийн хувьд хүнд даалгавартай алхам бөгөөд бүх ажиллагааны хамгийн их эрсдэлтэй үе шатны нэг болдог.

Давхардсан стернотоми хийхэд ашигладаг сэртэнгийн хүрдний талаарх чухал мэдээлэл:

1. Үндсэн эрсдэл:

* Аюултай цус алдалт: Энэ нь хамгийн их эрсдэл юм. Эхний мэс заслын дараа нягт нарийн найралт үүссэн байдаг тул зүрх (тухайлбал, баруун ховдол), том судаснууд (хөндий судасны өсөх хэсэг, дээд цул судас) эсвэл өмнө хийсэн шунт (тухайлбал, сэртэнгийн дотор гадаргуутай ойролцоо байрлах венийн шунт) шууд сэртэнгийн ар ханатай наалдаж болно. Стандарт аргаар сэртэнг хүрдээр хайчлах үед эдгээр чухал бүтцүүдийг шууд гэмтээж, шууд, том хэмжээний, хянах аргагүй цус алдалт өгч, амь насанд аюул учруулах боломжтой.

* Сэртэнгийн хугарал/бутарч задрах: Сэртэнгийн яс эхний мэс заслын дараа муу эдгэрсэн (нэгдээгүй) эсвэл хадасны утсыг хадгалж байж болзошгүй бөгөөд яс өөрөө илүү хялбар хугардаг байж болно (ялангуяа нас ахсан, остеопорозтой өвчтөнд). Дахин хүрдээр хайчлах нь сэртэнгийн ясыг бутарч, хугаруулах эрсдэлийг ихэсгэж, мэс заслын дараах тогтвортой байдал, эдгэрэлтийг муутгах боломжтой.

2. Стернитомийн дахин мэс засалд Стерни савгийг ашиглахын тулд хэрэглэх тусгай арга, аргачлал:

Эдгээр хүндэвтэр үр дагаврыг сэргийлэхийн тулд туршлагатай зүрхний мэс заслын баг нь олон тусгай болон урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ, аргачлалыг хэрэглэдэг:

* Мэс заслын өмнөх бүрэн дүрслэлийн үнэлгээ (Алтан стандарт: Томоскан хийн эсэргүүцэлтэй шинжилгээ):

* Нялхсын хэмжээ ба байршлыг үнэлэх: Зүрх, том судас, шүүлтүүр, цээжний ар ханын ард хэсгийн хооронд үүссэн нялхсын хэмжээ, нягтралыг тодорхойлох.

* Аюулгүй зайг хэмжих: Хамгийн чухал нь зүрх/том судас ба цээжний ар ханын хооронд тусгаарлагдсан хавчиг, эсвэл сул эдийн давхарга байгаа эсэхийг тодорхойлох, мөн энэ давхаргын зузаан нь цээжний ясны дээд, дунд, доод хэсэгт хэд вэ гэдгийг үнэлэх юм.

* Эрсдэл өндөртэй бүтцүүдийг тодорхойлох: Баруун ховдолын гаралтын зам, өсөх аортын аневризм, венийн шүүлтүүр зэрэг стернимтэй маш их наалдаж буй бүтцийн нарийвчилсан байршлыг тогтоох.

* Савлах замыг төлөвлөх: Дүрслэлийн шинжилгээний үндсэн дээр савлах цэгийг, гүн, хурд, хуваах аргыг шийдвэрлэх.

3. Стерн хайчлалын төрлүүд:

* Пневматик/Цахилгаан эргэлдэх хайч: Хамгийн энгийн, түгээмэл хэрэглэдэг. Хурдан урагшаа, арагшаа хөдөлгөөнтэй хайлгаар хайчилдаг. Дахин нээх үед хамгийн их эрсдэлтэй тул маш болгоомжтой байх шаардлагатай.

* Пневматик/Цахилгаан хэлбэлзэх хайч (Хэлбэлзэх/Сагиттал хайч): Хайлгийн хөдөлгөөн нь өндөр давтамжтай хажуу чиглэлд хэлбэлзэх жижиг хөдөлгөөнөөр гүйцэтгэгдэнэ. Эргэлдэх хайчнаас илүү бага ширхэгийн хүч үзүүлдэг тул дахин нээх стернотомид илүү тохиромжтой. Жишээ нь: Bojin Сагиттал хайч.

* Хэт авиан ясны хайч: Ясыг хэт авиан энергиэр жижиглэх бөгөөд судас, мэдрэлийн эдэд (мяг эд) хамгийн бага хохирол учруулж нарийвчлал сайтай хайчилдаг. Гэсэн хэдий ч хайчлах үр дүнтэй байдал бага (зузаан, нягт стерн хайчлахад удаан), тоног төхөөрөмж үнэтэй. Өндөр эрсдэлтэй буюу маш остеопорозтой ясанд сонгон ашигладаг.