Tamir Testeresi

Bölüm 1: Tekrarlanan Orta Sternotomi (Tekrar Açık Kalp Cerrahisi)

Redo median sternotomi, göğüs kafesi boşluğuna ve mediastinuma daha önce açık kalp ameliyatı geçirmiş bir hastada (örneğin koroner arter bypass greftlemesi - CABG, kapak replasmanı/onarımı, konjenital kalp hastalığı düzeltmesi, aort cerrahisi vb.) sternumu tekrar açarak girilmesini ifade eden son derece zorlu ve büyük bir cerrahi prosedürdür.
Redo sternotomi hakkında bilinmesi gereken temel noktalar şunlardır:

Temel Zorluklar ve Riskler:

1. Doku Yapışıklıkları: Bu, en büyük zordur. İlk ameliyattan sonra yoğun skar doku yapışıklıkları, kalp, büyük damarlar, akciğer dokusu ile sternumun arka duvarı arasında ve ayrıca bu yapılar arasında oluşur. Bu yapışıklıkların disseke edilmesi son derece zaman alıcı, zor ve aşağıdaki durumlara neden olmaya son derece yatkındır:

* Ciddi Kanama: Kalbe, büyük damarlara (aort, vena cava vb.) veya greftlenmiş damarlara (örneğin bypass greftleri) zarar verilmesi.
* Doku Hasarı: Akciğer dokusuna, diafragma sinirine (diyafram felciye neden olur) ve tekrarlayan laringeal sinire (hırsızlığa neden olur) zarar verme gibi durumlar.

2. Değişmiş Anatomi: İlk ameliyat normal anatomik ilişkileri değiştirmiş olabilir (örneğin greftli damarların konumu), bu da yapıların tanınmasını ve ameliyatın gerçekleştirilmesini zorlaştırır.

3. Kırılgan Göğüs Kemiği: Göğüs kemiği ilk ameliyat sonrası tam olarak iyileşmemiş olabilir veya fiksasyon telleri hâlâ yerinde kalmış olabilir; bu durum yeniden sternotomi sırasında kırık veya yetersiz iyileşme (göğüs kemiği dehisans) riskini artırır.

4. Hastanın Durumu: Tekrar ameliyat olan hastalar genellikle daha yaşlıdır, daha ciddi temel hastalıklara (örneğin koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, akciğer hastalığı, böbrek yetmezliği, diyabet) sahiptir ve genel dayanıklılıkları düşüktür.

5. Uzun Ameliyat Süresi: Yapışıklıklarla başa çıkmakta yaşanan zorluk nedeniyle ameliyat süresi genellikle ilk ameliyattan çok daha uzundur.

6. Komplikasyon Riskinde Önemli Artış:

* Perioperatif Mortalite: Birincil sternotomiden önemli ölçüde daha yüksek.

* Ciddi Kanama ve Kan Transfüzyonu Gereksinimi: Çok yüksek risk.

* Düşük Kardiyak Output Sendromu: Kalp pompalama fonksiyonunun ciddi şekilde bozulması.

* Solunum Yetmezliği: Uzun süreli mekanik ventilasyon gerektirir.

* Böbrek Yetmezliği.

* İnme.

* Yara Enfeksiyonu ve Mediastinit: Risk artmıştır.

* Uzun Süren İyileşme: Daha uzun hastane yatışı, yavaş rehabilitasyon.

Neden Tekrarlanan Sternotomi Gerekir? Sık Görülen Nedenler Şunlardır:

1. Kapakla İlgili:

* Biyoprotez kapak dejenerasyonu (yeniden değiştirme).

* Mekanik kapak arızası veya paravalvüler kaçak.

* Önceki kapak onarımının başarısız olması ve yeniden onarım veya değiştirme gerektirmesi.

2. Koroner Arter Bypass Greftlemesinden (CABG) Sonra:

* Greft tıkanıklığı veya daralması (özellikle ven greftleri).

* Doğal koroner arter hastalığının ilerlemesi.

* Tekrar CABG veya hibrit işlemler yapılması gerekliliği.

3. Konjenital Kalp Hastalığı:

* Önceki düzeltici cerrahiden sonra kalan defektler veya yeni sorunlar.

* Planlanan aşamalı cerrahilerin sonraki aşamaları.

4. Aort Hastalığı:

* Önceki aort cerrahisi sonrasında (örneğin, çıkan aortik replasman) distal anevrizmaların ilerlemesi (örneğin, aort arkı, inen aort).

* Protez greft enfeksiyonu veya anastomoz problemleri.

5. Enfeksiyon:

* Protez kapak endokarditi.

* Ekstraksiyon ve debridman gerektiren kalp pili/defibrilatör lead enfeksiyonu.

* Mediastinal enfeksiyon debridmanı.

6. Diğer:

* Tekrarlayan kardiyak tümörler.

* Perikardiyektomi gerektiren konstriktif perikardit (bazen torakotomi ile mümkün olabilir).

Ameliyat sonrası iyileşme:

* İyileşme genellikle ilk ameliyat sonrasıyla karşılaştırıldığında daha uzun ve zordur.

* Yoğun bakım ünitesinde kalış süresi uzayabilir.

* Ağrı yönetimine olan ihtiyaç daha fazladır.

* Solunum desteği gerekliliği artar; ventilatörden ayırma süreci daha yavaş ilerleyebilir.

* Komplikasyon riski (kanama, enfeksiyon, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, atrial fibrilasyon vb.) yüksektir ve yakın takip ile agresif yönetim gerektirir.

* Hastanede kalış süresi önemli ölçüde uzar.

* Rehabilitasyon süreci yavaştır ve uzatılmış fiziksel terapi ve dinlenme süresi gerektirir.

Önemli Öneriler:

* Deneyimli Bir Merkez Seçin: Başarı oranları doğrudan cerrahi ekibin deneyimiyle ilişkilidir. Özellikle tekrar ameliyatlar başta olmak üzere karmaşık kardiyak cerrahide geniş deneyime ve kanıtlanmış bir geçmişe sahip bir hastane ve cerrah seçin.

* Detaylı İletişim: Ameliyatın spesifik nedeni, detaylı plan, beklenen riskler ve faydalar ve (varsa) alternatifleri konusunda kalp cerrahınızla kapsamlı görüşmeler yapın.

* Kapsamlı Değerlendirme: Gerekli tüm öncesi testleri tamamlayın.

* Riskleri Anlamak: Yüksek risklerin farkında olun ve bunlara zihinsel olarak hazırlanın.

* İyileşmede Sabır: Tıbbi tavsiyelere kesinlikle uyun, ameliyat sonrası tedavi ve rehabilitasyona aktif katılın ve sabırlı olun.

Özet:

Kardiyak cerrahide median sternotomiyi yeniden yapmak, kardiyotorasik cerrahide teknik olarak en zorlu ve en yüksek riskli işlemlerden biridir. Temel zorluğu, önceki ameliyattan kaynaklanan şiddetli adezyonlar ve anatomik değişikliklerdedir. Güvenlik, teknolojik gelişmelerle (daha iyi görüntüleme, femoral kanülasyon teknikleri, enstrümanlar) ve cerrahların edindikleri deneyimle artmış olsa da, riskler birincil ameliyata kıyasla önemli ölçüde daha yüksektir. Bu karar, gereklilik ile potansiyel riskler dikkatle karşılaştırılarak son derece dikkatli verilmeli ve çok deneyimli bir merkezde kıdemli bir ekip tarafından yapılmalıdır.

Bölüm 2: Redo Sternotomide Sternum Testeresi

Kardiyak cerrahide sternum testeresi, sternumu ayırmak için (median sternotomi) kullanılan temel enstrümandır. Redo sternotomi sırasında sternum testeresinin kullanımı son derece tehlikeli ve teknik açıdan zorlu bir aşamadır ve genellikle tüm işlemin en yüksek risk taşıyan evrelerinden birini temsil eder.

Redo sternotomide sternal testere ile ilgili temel bilgiler şunlardır:

1. Temel Riskler:

* Korkutucu Kanama: Bu, en büyük risktir. İlk ameliyat sonrası yoğun yapışıklar oluştuğundan dolayı kalp (özellikle sağ ventrikül), büyük damarlar (ascendan aorta, vena cava superior) veya önceki bypass greftleri (özellikle iç sternal yüzeye yakın olan venöz greftler) doğrudan posterior sternal duvara yapışmış olabilir. Sternumu testereyle kesme işlemi bu hayati yapıları kolayca yırtabilir ve anında, çok şiddetli ve kontrol edilemeyen bir kanamaya neden olabilir; bu durum yaşamı tehdit eder.

* Sternum Kırığı/Parçalanması: Sternum ilk ameliyat sonrası yetersiz iyileşmiş (birleşme olmamış) olabilir veya sabitleme telleri hâlâ yerinde kalmış olabilir ve kemik kendisi daha kırılgan olabilir (özellikle yaşlı veya osteoporozlu hastalarda). Sternumu tekrar kesmek, sternumun parçalanmasına veya kırılmasına yüksek oranda neden olabilir ve bunun sonucunda postoperatif stabilite ile iyileşme olumsuz etkilenebilir.

2. Sternum Testeresini Tekrarlanan Sternotomi Uygulamalarında Kullanmak için Özel Stratejiler ve Teknikler:

Bu felaket sonuçlardan kaçınmak için deneyimli kardiyak cerrahi ekipleri, çeşitli özel önlemler ve teknikler kullanır:

* Kapsamlı Preoperatif Görüntüleme Değerlendirmesi (Altın Standart: Kontrastlı BT Taraması):

* Yapışıklık Şiddeti ve Yerinin Belirlenmesi: Kalp, büyük damarlar, greftler ve posterior sternum duvarı arasındaki yapışıklıkların yaygınlığını ve yoğunluğunu belirleyin.

* Güvenli Mesafenin Ölçülmesi: Önemli olan, kalp/büyük damarlar ile posterior sternum arasında ayrışabilir bir düzlem (yağ tabakası veya gevşek doku) olup olmadığını ve bu düzlemin sternumun farklı seviyelerindeki (üst, orta, alt) kalınlığını değerlendirmektir.

* Yüksek Riskli Yapıların Belirlenmesi: Sternuma tehlikeli şekilde yapışmış yapıları (örneğin, sağ ventrikül çıkış yolu, asendan aort anevrizması, venöz by-pass greftleri) kesin olarak lokalize edin.

* Testerelerken İzlenecek Yolun Planlanması: Görüntüleme bulgularına göre, nerede testereyle kesime başlanacağı, kesimin derinliği, hızı ve bölünme yöntemi kararlaştırılır.

3. Göğüs Kemiği Testeresi Türleri:

* Pnömatik/Elektrikli Geri-İleri Hareketli Testere: Geleneksel ve en yaygın olanı. Çabuk ileri geri hareket eden bıçak ile kesim yapar. Tekrarlanan vakalarda en yüksek riski taşır; son derece dikkat gerektirir.

* Pnömatik/Elektrikli Salınımlı Testere (Titreşimli/Sagital Testere): Bıçak, yüksek frekanslı yanal titreşimlerle veya küçük salınımlarla hareket eder. Geri-ileri hareketli testerelere kıyasla alttaki yumuşak dokuya uygulanan yırtıcı kuvveti daha azdır ve bu nedenle tekrarlanan sternotomilerde tercih edilir. Örnek: Bojin Sagital Testere.

* Ultrasonik Kemik Kesici: Ultrasonik enerji kullanarak kemikleri parçalar, damarlara/sinirlere (yumuşak doku) minimum hasar verir ve hassas kesim imkanı sunar. Ancak kesme verimliliği daha düşüktür (kalın, yoğun göğüs kemiği için yavaştır) ve ekipman maliyeti yüksektir. Yüksek riskli bölgelerde veya çok osteoporozlu kemikte seçmeli olarak kullanılabilir.