Жөндеу пышағы

1-бөлім: Қайталама ортаңғы стернотомия (Қайталама ашық жүрек хирургиясы)

Қайта жасалатын медианлық стернотомия — өте күрделі және ірі хирургиялық операция болып табылады. Бұл ашық жүрек операциясын (мысалы, коронарлық артерияның шунттау операциясы - CABG, клапанның алмасуы/жөндеуі, туа біткен жүрек ауруының түзетілуі, аорта хирургиясы және т.б.) өткізген науқасқа қайта кеуде қуысы мен медиастинумға стернаны қайта ашып (медианлық стернотомия) ену процесін білдіреді.
Қайта жасалатын стернотомия туралы түсіну үшін негізгі мәселелер:

Негізгі қиыншылықтар мен қауіптер:

1. Тканьдердің бір-біріне жабысуы: Бұл ең үлкен қиыншылықты тудырады. Бірінші операциядан кейін жүрек, үлкен тамырлар, өкпе тканьдері мен артқы стерна қабырғасының арасында, сондай-ақ осы құрылымдардың өздерінің арасында тығыз рубцалық тканьдер пайда болады. Осы жабыстардың әрқайсысын бөлу үлкен уақытты, күш пен еңбекті талап етеді және мыналарға әкелуге бейім болады:

* Үлкен қан кету: жүрекке, үлкен тамырларға (аорта, зәкір венасы және т.б.), немесе шунтталған тамырларға (мысалы, шунттау тамырлары) зақым келуі.
* Ұлпа зақымдануы: өкпе ұлпасына, диафрагмалық паралич тудыратын френикалық нервке, алаңдау тудыратын қайталанатын ларингеалды нервке т.б. зақым келуі.

2. Анатомиялық құрылымның өзгеруі: Алғашқы операцияда нормальды анатомиялық қатынастар өзгеруі мүмкін (мысалы, трансплантат жасалған тамырлардың орны), бұл құрылымдарды анықтау мен операцияны жүргізуді қиындатады.

3. Стернанның сәл төзімділігі: Бірінші операциядан кейін стерна толық емес жазылуы немесе фиксациялық сымдарының сақталуы мүмкін, қайталама стернотомия кезінде сынға ұшырау немесе жаман жазылу (стерна деструкциясы) қаупін арттырады.

4. Науқастың жағдайы: Қайталап операция жасалатын науқастар жиі үлкен жаста, негізгі аурулары ауыр (мысалы, коронарлы атеросклероз, жүрек жетіспеушілігі, өкпе ауруы, бүйрек жетіспеушілігі, диабет) және жалпы төзімділігі төмен болады.

5. Операция уақытының ұзақтығы: Адгезиялармен жұмыс істеудің қиындығына байланысты операция уақыты жиі алғашқы операциядан анағұрлым ұзақ болады.

6. Компликация қаупінің мәнді түрде артуы:

* Периперациялық өлім: Бастапқы стернотомияға қарағанда существенды жоғары.

* Үлкен қан кету және қан құю қажеттілігі: Өте жоғары қауіп.

* Жүректің төмен шығу синдромы: Жүректің сорғыш функциясы айтарлықтай бұзылған.

* Тыныс алу жеткіліксіздігі: Ұзақ механикалық вентиляция қажет.

* Бүйрек жеткіліксіздігі.

* Инсульт.

* Жара инфекциясы және медиастинит: Қауіп арта түседі.

* Ұзақтырақ қалпына келу: Емханада ұзақ тұру, қалпына келу баяу жүреді.

Қайталама стернотомия неге қажет? Жиі кездесетін себептер:

1. жасыл және клапанмен байланысты:

* Биопротетикалық клапанның дегенерациясы (қайта ауыстыру).

* Механикалық клапанның істен шығуы немесе паравальвулярлық саңылау.

* Бұрынғы клапан жөндеуден өткен сәтсіздік қайта жөндеуді немесе ауыстыруды қажет етеді.

2. Жақсылық Коронариялық артерияның айналма трансплантациясы (CABG):

* Имплантаттың жабылуы немесе стенозы (әсіресе веналық имплантаттар).

* Коронарлық артерия ауруының өршуі.

* қайта CABG немесе гибридтік процедуралар қажет.

3. Жақсылық Жаратылыстан келген жүрек ауруы:

* Бұрынғы оңалту операциясынан кейін қалған ақаулар немесе жаңа проблемалар.

* Жоспарланған кезеңдік хирургиялық емдеудің келесі сатылары.

4. Аорта ауруы:

* Алдын ала аорта хирургиясынан кейін (мысалы, жоғарғы аорта орнын ауыстыру) аорта иінінің, төменгі аортаның аневризмасының прогрессивті өсуі.

* Протездік трансплантаттардың немесе анастомоздық мәселелердің инфекциялануы.

5. Инфекция:

* Протез клапанды эндокардит.

* Пейсмекер/дефибриллятор өткізгішінің инфекциясы, оны алу мен некрэктомия талап етеді.

* Медиастиналдық инфекцияның некрэктомиясы.

6. Басқалар:

* Қайталанатын жүрек ісіктері.

* Перикардэктомия талап ететін шектеуші перикардит (әдетте торакотомия арқылы жасалады).

Кейінгі операциялық реабилитация:

* Бірінші операциядан кейінгіден ұзағырақ және қиынырақ болады.

* ЖИА-да болу мерзімі ұзаруы мүмкін.

* Ауруды басу талаптары жоғарырақ.

* Тыныс алуды қолдау қажеттілігі артық; вентиляциядан тез айырылу қиынға соғуы мүмкін.

* Операциядан кейінгі асқынулардың (қан кету, инфекция, жүрек жеткіліксіздігі, бүйрек жеткіліксіздігі, жүрекше фибрилляциясы және т.б.) пайда болу қаупі жоғары, сондықтан тығыз бақылау мен белсенді емдеу қажет.

* Емханада жату мерзімі едәуір ұзартылады.

* Реабилитация баяу жүреді, ұзақ физикалық емдеу мен демалу қажет болады.

Маңызды ұсыныстар:

* Тәжірибелі орталықты таңдаңыз: Сәттілік көрсеткіштері хирургиялық топтың тәжірибесіне байланысты. Қайта жүргізілетін операцияларды қоса алғанда, күрделі жүрек-тамыр хирургиясы саласында көп тәжірибесі бар, жетістіктері дәлелденген аурухана мен хирургты таңдаңыз.

* Толықтай байланыс орнату: Жүрек хирургыңызбен операцияның нақты себебі, егжей-тегжейлі жоспары, күтілетін қауіп-қатерлері мен пайдасы және (бар болса) альтернативалық нұсқалар туралы толық талқылаңыз.

* Кеңінен тексеру: Барлық қажетті алдын ала тексеру зертханалық зерттеулерді толық аяқтаңыз.

* Қауіп-қатерлерді түсіну: Жоғары қауіп-қатерлер туралы толық хабардар болыңыз және психологиялық тұрғыдан дайын болыңыз.

* Емделу процесінде шыдамдылық: Дәрігерлік нұсқауларға қатаң бағыныңыз, операциядан кейінгі емдеу мен реабилитацияға белсенді қатысыңыз және шыдамды болыңыз.

Қысқаша:

Жүрек хирургиясында медиандық стернотомияны қайталау — торакальдық хирургиядағы ең күрделі және ең жоғары қауіпті әдістердің бірі болып табылады. Оның негізгі қиыншылығы — алдыңғы операция салдарынан пайда болған ауыр созылулар мен анатомиялық өзгерістерде жатыр. Технологиялық жетістіктерге (жақсырақ визуализация, феморальды канюляция әдістері, құрал-жабдықтар) және хирургтардың жинақталған тәжірибесіне байланысты қауіпсіздік деңгейі жақсарса да, бастапқы операциямен салыстырғанда қауіптер әлі де едәуір жоғары. Бұл шешімді қабылдау үшін ең жоғары сақтық қажет, мұнда қажеттілік пен потенциалды қауіптерді ұқыпты түрде салыстыру керек және оны тек жоғары тәжірибелі орталықтағы білікті команда жасауы тиіс.

2-бөлім: Қайталама стернотомиядағы стернотомиялық пила

Жүрек хирургиясында стернотомиялық пила — сүйекті бөлу үшін (медиандық стернотомия) қолданылатын негізгі құрал болып табылады. Қайталама стернотомия кезінде пиланы қолдану — өте қауіпті және техникалық тұрғыдан күрделі кезең, жиі бүкіл операцияның ең жоғары қауіпті сатысы болып табылады.

Қайталама стернотомия кезінде стерналдық ара туралы негізгі ақпарат мына төмендегідей:

1. Негізгі қауіптер:

* Катастрофалық қан кету: Бұл ең үлкен қауіп болып табылады. Алғашқы операциядан кейін пайда болған тығыз байламдар салдарынан жүрек (әсіресе оң жақ қарынша), ірі тамырлар (жоғарғы боз қан тамыры, үлкен доға) немесе алдыңғы шунттар (стерналдың ішкі бетіне жақын веналық шунттар) стерналдың артқы қабырғасына тікелей жабысып қалуы мүмкін. Стернаны арамен кесу әрекеті осындай маңызды құрылымдарды тікелей кесіп жаралап, дереу, үлкен және бақылауға берілмейтін қан кетуге әкеп соқтыруы мүмкін, бұл өмірге қауіпті.

* Стерналдың сынғыштығы/уатылуы: Стерна бірінші операциядан кейін нашар салғасты (біріктірілмеген) немесе алдыңғы хирургиялық салғастырудың сымдарын сақтауы мүмкін, сонымен қатар өзі сүйек әлсізірек болуы мүмкін (әсіресе жасы үлкен немесе остеопорозбен ауыратын науқастарда). Тағы бір рет арамен кесу стернаның уатылып немесе сынғыштығына жоғары қауіп тудырады, бұл операциядан кейінгі тұрақтылық пен салғастығын бұзады.

2. Стерналдық ара қайталанатын стернотомия кезінде қолдануға арналған ерекше стратегиялар мен әдістер:

Осындай трагикалық нәтижелерден қашу үшін тәжірибелі кардиохирургиялық топтар әртүрлі ерекше сақтық шараларын және әдістерді қолданады:

* Толық алдын-ала бейнелеу бағалауы (Алтын стандарт: КТ-сканерлеуді жақсарту):

* Бекінулердің ауырлығы мен орналасуын бағалау: Жүрек, ірі тамырлар, трансплантаттар мен артқы стерналдық қабырға арасындағы бекінулердің дәрежесі мен тығыздығын анықтау.

* Қауіпсіз қашықтықты өлшеу: Ең маңыздысы, жүрек/ірі тамырлар мен артқы стернамен арасында бөлінетін жазықтық (май қабаты немесе дымқыл ұлпа) бар-жоғын және осы жазықтықтың әртүрлі стерналдық деңгейлердегі (жоғарғы, ортаңғы, төменгі) қалыңдығын бағалау.

* Жоғары қауіпті құрылымдарды анықтау: Стернамен қауіпті түрде бекіп қалған құрылымдарды дәл анықтау (мысалы, оң жақ қарыншаның шығу жолы, жоғарғы аорта аневризмасы, веналық шунттік трансплантат).

* Аралап кесу траекториясын жоспарлау: Бейнелеуге негізделе отырып, керекті жерде кесуді бастау, тереңдігі, жылдамдығы және бөлу әдісін шешу.

3. Төс сүйегін кесетін жонғыштардың түрлері:

* Пневматикалық/Электрлік қайта-қайталау жонғыш: Дәстүрлі және ең жиі қолданылатын түрі. Жылдам алға-артқа қозғалатын бұрандамен кеседі. Қайталап операция жасау кезінде ең жоғары қауіп төндіреді; ең үлкен сақтықты талап етеді.

* Пневматикалық/Электрлік тербелісті жонғыш (Вибрациялық/Сағиттальды жонғыш): Бұрандама жоғары жиілікті көлденең тербелістермен немесе шағын тербелістермен қозғалады. Қайта-қайталау жонғыштарына қарағанда төменгі жұмсақ ұлпаларға әсер ететін жыртылу күші аз болады, сондықтан қайталап төс ашу үшін басым таңдау болып табылады. Мысалдар: Bojin Сағиттальды жонғыш.

* Ультрадыбыстық сүйек кескіш: Сүйекті бөлшектеу үшін ультрадыбыс энергиясын пайдаланады, қантамырларға/жүйкелерге (жұмсақ ұлпаға) минималды зақым келтіреді және дәл кесуге мүмкіндік береді. Алайда, кесу тиімділігі төмен (қалың, тығыз төс сүйегін кесу баяу), жабдық бағасы қымбат. Жоғары қауіпті аймақтарда немесе өте остеопорозды сүйекте таңдамалы түрде қолданылуы мүмкін.